高額障害児
通所
入所
給付費支給申請書
熊谷市長
次の お 関係書類 添え 高額障害児 通所 入所 給付費の支給 申請します。
申請年月日 年 月 日
フリガ 障害者自立支援法 児童福祉法 介護保険法
申請者氏
給付決 保護者等氏
制 受給者証番号 被保険者証番号
生 年 月 日 年 月 日
居 住 地 〒
電話番号
フリガ 続 柄
給 付 決 に 係 児童氏
生年月日 年 月 日
サ ビス利用月の世帯におけ 対象費用の支払合計額
申 請 に 係
サ ビ ス利用月
年 月分
サ ビス利用月の申請者の 対象費用の支払合計額
支
給
決
障
害
者 一 世 帯 に 属 す
他 の
氏 生年月日 障害者自立支援 法 児童福祉法 介護保険法 制 受給者証番号 被保険者証番号
注 支払額 証す 領収書 添付し ください。
注 申請者 一世帯の他の支給決 障害者等全員分の申請書 併せ 提出し ください。
高額障害児 通所 入所 給付費 下記の口 に振 込 下さい。
口 振 込
依 頼 書
銀行
信用金庫
信用組合
本店
支店
出張所
種目 口 番号
普通預金
当 預金 その他 金融機関コ 店舗コ
ﾌﾘｶﾞﾅ
口 義人
申請書提出者 □申請者本人 □申請者本人以外 下の欄に記入
フリガ
申 請 者 の関係 氏
住 所 〒
