個人情報開示請求書
年 日
様
郵便番号
住所又 居所 氏 電話番号
池 市個人情報保護条例第16条第1項 規定 よ 次 保 個人情報 開示請
求 します
保 個人情報 記録さ
い 行政文書
称そ 他 開示請求
係 保 個人情報 特
定す 足 事項
開示 実施 方法
(希 望 す 方 法 ○
囲 ください )
1 閲覧
2 写し 交付(写し 送付 希望す ・ 希望し い)
3 そ 他( )
備 考
本人確認
行政文書 称
担当課等
条例第16条第2項又 条第3項 規定 よ 開示請求 す 場合 次 欄 も記入し
ください
保 個人情報 本人
氏 及び住所
氏
住所
電話番号
本人 関係
1 未成年者 法定代理人
2 成年被後見人 法定代理人
3 死者 遺族(続柄 ) 4 本人 委任 よ 代理人
死者 本人 す 保
個人情報 開示請求
係 事
注 請求 際 保 個人情報 本人 あ こ 示す書類(運転免許証等) 提示し
ください
法定代理人又 遺族 請求す 場合 法定代理人又 遺族 本人確認書類 運転
免許証等 ほ 法定代理人又 遺族 あ こ 示す書類(戸籍謄本等) 提示し
ください
本人 委任 よ 代理人 請求す 場合 本人 委任 よ 代理人 本人確認書
類 運転免許証等 ほ 本人 委任 よ こ 証明す 書類 提示し 又 提
出し ください
印 欄 記入す 必要 あ ませ
