様式第 号 第 条
成 日
成 度 木曽町入 参加希望 内容変更 申請書
木曽町長 原 久仁男 様
住 所
商号又 名称
代表者名 ㊞ TEL
FAX
木曽町事後審査型一般競争入 試行要領 規定 基 入 参加したい 申
請致し す こ 申請書及び添付書類 載事項 事実 相違 いこ 誓約
致し す
.参加 希望す 業種
工
事
業
種
該当す
も
○印
土木一式
水道施設
含
建築一式
ほ装
管
そ
他
.地域貢献評価点数
. 木曽町 店 支店 営業所等 所在
あ 場合そ 名称
店 40点
支店 営業所 15点
ロ.上 支店 営業所 入 参加及び契約締結 権限 委任 あ
木曽町へ委任状 提出 必要 す
ハ.木曽町 災害協定 締結 あ
協定書 写し 添付
無
10点 無
ニ.木曽町 除雪 塩カ 散 委 契約 締結し い
該当す も ○印 し 委 契約書 写し 添付 表紙
除雪 塩カ 散
.木曽町 水道施設緊急修繕協定 締結 あ
協定書 写し 添付
へ. 成 度以降 木曽町 会場 す 地域 ンテ 活動 実績 あ
新聞 事等証明資料 添付
ト. 消防団協力事業所 認定さ い
消防団協力事業所表示制度認定証明書
添付
チ. ISO9000 14000シ ズ 認証 得 あ
場合 登録番号 入し
証明書 コピ 添付
5点
5点
チ. 成 度以降 指名停止 あ
指名停止 した県 町村
指名停止 けた期間
成 日 成 日
注1 長野県又 木曽町へ 成 度 入 参加資格申請 い業者 対象
せ
注2 こ 申請書 理した場合 木曽町建設工事競争入 参加資格者名簿 登載し
確認書 送付し す
注3 地域貢献評価点数 入 参加条件 資料 す
注4 内容 い 問い合わせ 連絡 す 場合 あ す
10点 無
10点 無
5点 無
5点 無
無
地域
ンテ
活動
地域 ンテ 活動
商号 名称
活動 概要
活動 場所
活動 日程
活動 参加人員
具体的 活動
内容
ンテ 活動 成 度以降 こ たも 対象 す
