様式第 十 第十 条第一項及 附則第 条第一項関係 日本工業規格 列 番
第一面
出書
日
管行 庁 殿
出者 又 主 務 在地 出者 氏 又 称 印 表者 氏
建築物 ネ 消費性能 向 関 法律第 19 条第 項前段又 法附則第 条第 項前
段 規定 出 出書及 添付 書 記載 項 実 相違あ せ
出 別
□法第 19 条第 項前段 規定 出
□法附則第 条第 項前段 規定 出
本欄 記入 い く い
付欄 特記欄 整理番号欄
日 第 号
係員印
第 面
．建築主
イ．氏 フ ガ ロ．氏
ハ．郵便番号
．
．電 番号
． 理者 イ．氏 ロ．勤務先 ハ．郵便番号
．
．電 番号
．設計者 イ．氏 ロ．勤務先 ハ．郵便番号
．
．電 番号
．備考
第 面
建築物 ネ 消費性能 確保 構造及 設備 関 計画
［建築物 関 項］
．地 地番
．敷地面積 ㎡
．建築面積 ㎡
．延べ面積 ㎡
．建築物 階数 地 階 地 階
．建築物 用途 □一戸建 宅 □共 宅等 □非 宅建築物
□複合建築物
．建築物 戸 数
建築物全体 戸
．工 種別 □新築 □増築 □改築
．建築物 床面積 床面積 開 部 除い 部 床面積 イ．新築 ㎡ ㎡
ロ．増築 全体 ㎡ ㎡ 増築部 ㎡ ㎡ ハ．改築 全体 ㎡ ㎡ 改築部 ㎡ ㎡ 10．構造 造 一部 造 11．法附則第 条 適用 無 □ □無
竣工 日 日 竣工 12．基準省 附則第 条 適用 無 □ □無 認定 管行 庁 称
13．基準省 附則第 条又 第 条 適用 無 □ □無 竣工 日 日 竣工
14． 当 地域 区 地域
15．建築物全体 ネ 消費性能
．外壁 窓等 通 熱 損失 防止 関 項
□外皮 均熱貫流率 W/(㎡ K) 基準値 W/(㎡ K) 冷 期 均日射熱 得率 基準値
□外壁 窓等 通 熱 損失 防止 関 様基準
□国土交通大臣 認 方法及 結果
□基準対象外
．一次 ネ 消費量 関 項
非 宅建築物又 複合建築物 非 宅部
□基準省 第 条第 項第 号イ 基準 □基準省 第 条第 項第 号ロ 基準 基準一次 ネ 消費量 GJ/
設計一次 ネ 消費量 GJ/ ＥＩ
□国土交通大臣 認 方法及 結果
宅又 複合建築物 宅部
□基準一次 ネ 消費量 GJ/ 設計一次 ネ 消費量 GJ/
ＥＩ
□一次 ネ 消費量 関 様基準
共用部 基準一次 ネ 消費量 GJ/ 共用部 設計一次 ネ 消費量 GJ/
□国土交通大臣 認 方法及 結果
複合建築物
基準一次 ネ 消費量 GJ/ 設計一次 ネ 消費量 GJ/
ＥＩ
16．工 着手予定 日 成 日
17．工 完了予定 日 成 日
18．備考
第四面
［ 戸 関 項］
． 戸 番号
． 戸 存 階 階
．専用部 床面積 ㎡
． 戸 ネ 消費性能
．外壁 窓等 通 熱 損失 防止 関 項
□外皮 均熱貫流率 W/(㎡ K) 基準値 W/(㎡ K) 冷 期 均日射熱 得率 基準値
□外壁 窓等 通 熱 損失 防止 関 様基準
□国土交通大臣 認 方法及 結果
□基準対象外
．一次 ネ 消費量 関 項
□基準一次 ネ 消費量 GJ/ 設計一次 ネ 消費量 GJ/
ＥＩ
□一次 ネ 消費量 関 様基準
□国土交通大臣 認 方法及 結果
別紙 外壁 窓等 通 熱 損失 防止 関 様基準又 一次 ネ 消費量 関 様基準 用い 場合
． 戸 係 項
外壁 窓等 通 熱 損失 防止 措置 根又 天井
断熱材 施工法 □内断熱工法 □外断熱工法
□充填断熱工法 □外張断熱工法 □内張断熱工法 断熱性能 □断熱材 種別及 厚 種別 厚 mm
□熱貫流率 W/(㎡ K) □熱抵抗値 (㎡ K)/W 壁
断熱材 施工法 □内断熱工法 □外断熱工法
□充填断熱工法 □外張断熱工法 □内張断熱工法 断熱性能 □断熱材 種別及 厚 種別 厚 mm
□熱貫流率 W/(㎡ K) □熱抵抗値 (㎡ K)/W 床
イ 外気 接 部
当箇 無 □ □無
断熱材 施工法 □内断熱工法 □外断熱工法
□充填断熱工法 □外張断熱工法 □内張断熱工法 断熱性能 □断熱材 種別及 厚 種別 厚 mm
□熱貫流率 W/(㎡ K) □熱抵抗値 (㎡ K)/W
ロ 部
当箇 無 □ □無
断熱材 施工法 □内断熱工法 □外断熱工法
□充填断熱工法 □外張断熱工法 □内張断熱工法 断熱性能 □断熱材 種別及 厚 種別 厚 mm
□熱貫流率 W/(㎡ K) □熱抵抗値 (㎡ K)/W 土間床等 外周部 基礎
イ 外気 接 部
当箇 無 □ □無
断熱性能 □断熱材 種別及 厚 種別 厚 mm
□熱貫流率 W/(㎡ K) □熱抵抗値 (㎡ K)/W
ロ 部
当箇 無 □ □無
断熱性能 □断熱材 種別及 厚 種別 厚 mm
□熱貫流率 W/(㎡ K) □熱抵抗値 (㎡ K)/W 開口部
開口部比率 開口部比率区 断熱性能 □建具等 種類 建具 材質 構造
ガ ス 種別
□熱貫流率 W/(㎡ K) 日射遮蔽性能
□ガ ス 日射熱 得率 日射熱 得率
□付属部材 み25 度 設置 記 外 方 設置
□ 軒等
構造熱橋部
当箇 無 □ □無
断熱性能 断熱補強 範 ㎜ 断熱補強 熱抵抗値 (㎡ K)/W
空気調和設備等 係 ネ 効率的利用 措置
暖 暖 設備 効率 冷 冷 設備
効率
換気 換気設備 効率 照明 照明設備 給湯 給湯設備 効率
．備考
注意
．各面共通関係
様式 い 使用 用語 特別 定 あ 場合 除くほ 建築物 ネ 消費
性能基準等 定 省 成28 経済産業省 国土交通省 第 号 基準省 い
う い 使用 用語 例
様式 い 次 掲 用語 意義 次
(1)一戸建 宅 一棟 建築物 一戸 宅
(2)共 宅等 共 宅 長 一戸建 宅 外 宅
．第一面関係
出者 法人 あ 場合 表者 氏 併せ 記載 く い
出者 氏 法人 あ 表者 氏 記載 自署 行う場合 押印 省
略
．第 面関係
建築主又 設計者 者 場合 第 面 表 建築主又 設計者 い
記入 別紙 建築主又 設計者 い 記入 添え く い
．建築主 欄 建築主 法人 場合 イ 法人 称及 表者 氏 フ
ガ ロ 法人 称及 表者 氏 法人 在地 建築主 マンショ
ン 管理 行う建物 区 等 関 法律第 条又 第65条 規定 団体 場合 イ
団体 称及 表者 氏 フ ガ ロ 団体 称及 表者 氏
団体 在地 記入 く い
． 理者 欄 建築主 委任 出 場合 記入 く い
．第 面関係
．建築物 用途 及 ．工 種別 欄 当 チ ッ ッ ス ✓ マ
入 く い
．建築物 戸 数 欄 ．建築物 用途 共 宅等 又 複合建築物
選 場合 記載 く い
．建築物 床面積 欄 ．工 種別 欄 工 種別 応 新築等 係 建築 物 床面積 記入 く い 増築又 改築 場合 延べ面積 合わせ 記入 く い
．建築物 床面積 欄 い 床面積 建築物 床面積 いい 開 部
除い 床面積 建築物 ネ 消費性能 向 関 法律施行 成28
第 号 第 条第 項 規定 床面積 いい
11．法附則第 条 適用 無 及 13．基準省 附則第 条又 第 条 適用 無
欄 当 チ ッ ッ ス ✓ マ 入 場合 出 係 建築物
新築工 竣工 日 記載 く い
12．基準省 附則第 条 適用 無 欄 当 チ ッ ッ ス ✓ マ
入 場合 出 係 建築物 地域 気候及 風土 応 宅 あ
基準省 第 条第 項第 号イ 適合 せ 困難 あ 認定 管行 庁
称 記載 く い
14． 当 地域 区 欄 い 地域 区 基準省 第 条第 項第 号
イ(1) 地域 区 いい
15．建築物全体 ネ 消費性能 欄 内容 従 記載 く い
．外壁 窓等 通 熱 損失 防止 関 項 い 内容 従
記載 く い
(1) 出 係 建築物 一戸建 宅 場合 記載 く い
(2) 外皮 均熱貫流率 及 冷 期 均日射熱 得率 外壁 窓等 通 熱 損失
防止 関 様基準 国土交通大臣 認 方法及 結果 又 基準対象外
当 チ ッ ッ ス ✓ マ 入 記載 く い 外皮 均熱
貫流率 及 冷 期 均日射熱 得率 い 基準値 基準省 第 条
第 項第 号イ 表 掲 数値 いう 併せ 記載 く い 外壁 窓等
通 熱 損失 防止 関 様基準 用い 場合 別紙 細 記載 く
い
(3) 欄 い 次 掲 用語 意義 次
外壁 窓等 通 熱 損失 防止 関 様基準 基準省 第 条第 項第 号イ( 2) 規定 国土交通大臣 定 基準 いい
基準対象外 基準省 附則第 条第 項 規定 適用 場合 いい
．一次 ネ 消費量 関 項 い 内容 従 記載 く
い
(1) 出 係 建築物 非 宅建築物 場合 非 宅建築物又 複合建築物 非 宅部
宅 場合 宅又 複合建築物 宅部 記載 く い 出
係 建築物 複合建築物 あ 基準省 第 条第 項第 号イ 基準 場合 非
宅部 及 宅部 い 非 宅建築物又 複合建築物 非 宅部
及 宅又 複合建築物 宅部 記載 く い 出 係 建築物 複合
建築物 あ 基準省 第 条第 項第 号ロ 基準 場合 複合建築物全体 い 複合建築物 記載 く い
(2) 非 宅建築物又 複合建築物 非 宅部 い 基準省 第 条第 項第 号イ 基準 基準省 第 条第 号ロ 基準 又 国土交通大臣 認 方法及
結果 当 チ ッ ッ ス ✓ マ 入 記載 く い
ＥＩ い 小数点第 未満 数値 記載 く い
(3) 宅又 複合建築物 宅部 い 基準一次 ネ 消費量 設
計一次 ネ 消費量 及 ＥＩ 一次 ネ 消費量 関 様基準 又
国土交通大臣 認 方法及 結果 当 チ ッ ッ ス ✓ マ 入
記載 く い 基準一次 ネ 消費量 設計一次 ネ 消費量
及 ＥＩ い 宅全体又 複合建築物 宅部 全体 数値 記載 く
い ＥＩ い 小数点第 未満 数値 記載 く い 一
次 ネ 消費量 関 様基準 用い 場合 別紙 細 記載 く い 共
宅等又 複合建築物 宅部 い 一次 ネ 消費量 関 様基準 用
い 場合 共用部 基準一次 ネ 消費量 及 共用部 設計一次 ネ
消費量 記載 く い
(4) 欄 い 次 掲 用語 意義 次
ＥＩ 設計一次 ネ 消費量 一次 ネ 消費量 除く 基準一次
ネ 消費量 一次 ネ 消費量 除く 除 いい
一次 ネ 消費量 関 様基準 基準省 第 条第 項第 号ロ(2) 規定 国 土交通大臣 定 基準 いい
第 面 制度 出書 写 必要 項 補 追加 記載 書面 記載
べ 項 全 明示 別 書面 え
．第四面関係
第四面 共 宅等又 複合建築物 係 出 行う場合 戸 作成 く い
戸 階数 あ 場合 ．専用部 床面積 各階 床面積 併せ
記載 く い
． 戸 ネ 消費性能 欄 用い 用語 意義 ．第 面関係 注意
外壁 窓等 通 熱 損失 防止 関 項 い 外皮 均熱貫流
率 及 冷 期 均日射熱 得率 外壁 窓等 通 熱 損失 防止 関 様
基準 国土交通大臣 認 方法及 結果 又 基準対象外 当 チ ッ
ッ ス ✓ マ 入 記載 く い 外皮 均熱貫流率 及 冷 期
均日射熱 得率 い 基準値 基準省 第 条第 項第 号イ 表
掲 数値 いう 併せ 記載 く い 外壁 窓等 通 熱 損失 防止
関 様基準 用い 場合 別紙 細 記載 く い
一次 ネ 消費量 関 項 基準一次 ネ 消費量 設計一次
ネ 消費量 及 ＥＩ 一次 ネ 消費量 関 様基準 又 国土交
通大臣 認 方法及 結果 当 チ ッ ッ ス ✓ マ 入
記載 く い ＥＩ い 小数点第 未満 数値 記載 く
い 一次 ネ 消費量 関 様基準 用い 場合 別紙 細 記載 く
い
第四面 制度 出書 写 必要 項 補う 複数 戸 関 情報 集約
記載 等 記載 べ 項 全 明示 別 書面 え
．別紙関係
欄 共 宅等又 複合建築物 戸 係 措置 い 戸 記入 く い
計画 係 戸 数 あ 場合 当 各 戸 関 記載 べ 項 全
明示 別 書面 え
欄 断熱材 施工法 部 断熱材 施工法
複数用い い 場合 主 施工法 チ ッ ッ ス ✓ マ 入 く い
主 施工法 外 施工法 い 主 施工法 準 別紙 う 当 部 係
項 記入 添え 妨 あ せ
欄 断熱性能 断熱材 種別及 厚 熱
貫流率 又 熱抵抗値 う 当 チ ッ ッ ス ✓ マ 入 併せ 必
要 項 記入 く い 断熱材 種別及 厚 い 当 部 使用 い
断熱材 材料 及 厚 記入 く い
欄 及 イ 及 ロ 当箇 無 当箇
あ 場合 チ ッ ッ ス ✓ マ 入 く い
欄 開口部比率 外皮面積 合計 占 開口部 面積 割合 い
い
欄 開口部 う 主 対象 必要 項 記入 く
い
欄 断熱性能 建具等 種類 又 熱貫流率 当 チ ッ
ッ ス ✓ マ 入 必要 項 記入 く い
欄 日射遮蔽性能 ガ ス 日射熱 得率 付属部材 又
軒等 い 当 チ ッ ッ ス ✓ マ 入 必要 項 記入
く い
欄 当箇 無 当箇 あ 場合 チ ッ
ッ ス ✓ マ 入 断熱性能 欄 断熱補強 範 及 断熱補強 熱抵
抗値 記入 く い
欄 暖 冷 換気 照明 給湯 い 戸 設置
設備機器 照明 あ 非居室 白熱灯又 等 性能 照明設備 採
用 い旨 効率 照明 除く 記載 く い 設備機器 複数あ 場合
最 効率 い設備機器 効率 記載 く い 効率 欄 暖 熱源
機 熱効率又 暖 能力 消費電力 除 値 冷 冷 能力 消費電力 除 値 換気 換気回数及 比消費電力 全般換気設備 消費電力 設計風量 除 値 い
う 熱交換換気設備 採用 場合 あ 比消費電力 効換気量率 除
値 給湯 熱源機 熱効率 記載 く い 浴室等 台
及 洗面 い場合 給湯 欄 記載 必要 あ せ
欄 書 表せ い 項 特 記入 べ 項 欄 記入 又 別紙 記入 添え
く い
