口座振替依頼書（債権者等登録申請書）

いわき市会計管理者 様 申請日 年 月 日

□ □ □ □ 代表職氏名変更 年 月 日

□ □

※ 新規以外 場合 記入し く さい

－

□ □ □ □

□ □

振込先口座を登録又 変更を行う場合 次 欄 記入し く さい

□ □ □ □ 段

※ 振込先内容を変更す 場合 変更前の内容を次 欄 記入し く さい

□ 当座 □ 普通 □ 貯蓄 □ 段

要

支店 出張所

口座種

資金前渡職員用口座

銀行 信組 信金 労金 農協 漁連

工事前金払用

金融機関名

通常支払用口座

□ □ □

納付書払

社 等

代表者印又 私印等 窓口払ま 現金 受領を他者へ委任

年 月 日

フリ

電話番号

法人名等

フリ

氏名

代表者職

氏名

金融機関名

□ □

支店名

当座 普通 貯蓄

内線

市担当者記入欄

種

銀行 信組 信金 労金 農協 漁連

支店名

口座名義

市担当者記入欄

支店 出張所

口座振替依頼書 債権者等登録申請書

現金受領方法

口座振込通知

要否

課名 氏名

口座番号

口座番号

銀行コ

□

変更前 口座種

振込先

登録口座

□Ｚ

口座変更 口座追加

新規

摘要

口座名義

振込先

口座振替

通常

工事前金払

用口座振替

郵便番号

住 所

住所変更 年 月 日 そ 他

相手方番号

債権者番号

いわき市会計管理者 様 申請日 年 月 日

□ □ □ □ 代表職氏名変更 年 月 日

□ □

※ 新規以外 場合 記入し く さい

－

いわき市平字梅本 番地

ンテ ワン

株式会社　梅本トエンティーワン

ワ タロ

代表取締役　いわき　太郎

□ □ □ □

□ □

振込先口座を登録又 変更を行う場合 次 欄 記入し く さい

□ □ □ □ 段

ｶ ) ｰ

※ 振込先内容を変更す 場合 変更前の内容を次 欄 記入し く さい

□ 当座 □ 普通 □ 貯蓄 □ 段

□

氏名

代表者職

氏名

電話番号 _{０ 4}

現金受領方法

住 所

フリ

法人名等

フリ

口座名義

支店 出張所

口座種

銀行 信組 信金 労金 農協 漁連

金融機関名

支店名

口座番号

当座 貯蓄

口座振込通知

要否 ^{要 不要 振込状況を 知 せす き ます}

郵便番号

振込先

□ □

口座枝番

通常支払用口座

□

磐城

平

□

市記入欄

種

氏名 内線

普通

銀行 信組 信金 労金 農協 漁連

支店名

課名

口座名義

市記入欄 銀行コ

変更前

振込先

金融機関名

口座種 口座番号

摘要

口座振替依頼書 債権者等登録申請書

相手方番号 債権者番号

新規 口座変更 口座追加

住所変更 年 月 日 そ 他 年 月 日

□Ｚ

資金前渡職員用口座

□ 工事前金払用

社 等

代表者印又 私印等

窓口払ま 現金 受領を他者へ委任 工事前金払

用口座振替 ^納付書払 法人 ：会社 ・支店 ・代表職氏

個人事業者：商号 店 ・代表者

個人 ：個人 ⇒す 請求書 様 記載し く い

法人 方 下図 よう 会社 入っ い 代表者印 通常 記

い 印鑑 もしく 会社 印鑑 代表者個人 印鑑 願いい

し す

個人 方 本人 認印 願い い し す

印鑑 提出 請求書 使用す も 押印し く い

変更す 内容 実際 生し 日 変更内容 生 日 し ( ) 記入し く い

項目 い場合 そ 他 欄 内容 変更日 書い く い

例 そ 他 支店 変更 成平平 4月1日 口座 変更 既 録 い 口座 支払 す

終了し い い せ そ 際 口座追 加 し 申請し 請求書 ルフ ベット 口座枝番

分け す

振込 通知 希望す 否 チェックし く い

口座 つい １つ 相手方番号 対し ６つま 登録可能 す 新規登録す 際 口座枝番 を選択し く さい 追加をす 際 既 登録 枝番 次 順 選択し く さい ま 口座内容 変更 変更す 口座 枝番 チ ックし く さい 工事前金専用 口座登録 Ｚ を選択し く さい

振込先 口座内容 変更す 場合 変更前 振込先 欄 変更前 口座内容 記載し く い

記載例

う 銀行口座を振込先に指定す 場合の記入の仕方

口座振替依頼書記入例

う 銀行貯金通帳

う 銀行窓口に通帳を持参し 場合 以下の印字がさ ます

う

１ 店番を書いてく さい

○必 銀行振込用 店番 口座番号を記入す

う 銀行 記号 番号 う 銀行間 振込専用 ます 使用 きませ 銀行振込用 店番 口座番号 う 銀行窓口 う 銀行 ム ジ等 確認 く さい