申請場所及び問い合わせ先
問い わせ先 〒700-8546 岡山市北 鹿 町 1-1-1 療助成課 療助成係
ＴＥＬ
様式第1号 第2条 2関係
乳幼児 子 も 療費 給資格証交付申請書
岡山市長 様
成○○ ○ ○
日申請者
保護者
住 所
岡山市北区鹿田町 － －
電
氏 名 岡山 太郎 印
子 も の続柄 父
子 も 係 療費 助成 けたい 関係書類 添え 乳幼児 療費 給資格証又 子 も 療費 給資格証 交付(再発行 更新)申請 し す。
給 当た 公簿 私及 世帯員 所得 確認さ こ 承諾し す。
た 高額療養費 い 岡山市 過払い い 場 私 保険者 領した高額療養費 うち 過払い相当額 岡山市へ支払い す。
家族療養費附加給付金 私 保険者 領した場 当 相当額 岡山市へ支払い す。
申請 理
乳幼児 入院 通院用
新規 転入 再交付
生活保護廃止 日 そ 他 小学生 入院 外来用※
□ 親家庭等 療 当者
□心身障害者 療 入院用 中学生 入院用
給 資格者
フリ ナ
氏 名
ヤマ ハナコ
生 日 成 日
岡山 花子
加入 療
保 険
被保険者 組 員又 国保 世 帯 主 氏 名
岡山 太郎
給資格者 続 柄
父
保険者番号 及 名 称
0 1 3 3 0 0 1 8
資格 得 日 成 日全国健康保険協会岡山支部
被 保 険 者 証 記号 番号
12345678
9876
附 加 給 付 無 備 考特記事項
再発行 場 理 紛失 破損 そ 他
北 中央福祉事務所 一宮地域センタ
北 北福祉事務所 津高地域センタ
中 福祉事務所 高松地域センタ
東 福祉事務所 備地域センタ
南 西福祉事務所 妹尾地域センタ
南 南福祉事務所 福 地域センタ
御津支所 上道地域センタ
灘崎支所 興除地域センタ
建部支所 足守地域センタ
瀬戸支所 藤 地域センタ
北 役所市民保険 金課 児島地域センタ
中 役所市民保険 金課 富山地域センタ
東 役所市民保険 金課 福浜地域センタ
南 役所市民保険 金課 ―
健 康 保 険
被保険者証
ﾔﾏ ﾊﾅｺ
氏名
岡山 花子
性別 女被保険者 氏 名 岡山 太郎
生 月 日 成 月 日 認 定 月 日 成 月 日 事 業 所 所在地 岡山市北区鹿田町 － － 事 業 所 名 称 岡山市役所
保 険 者 所在地 岡山市○○○○
保険者番号・名称 全国健康保険協会 岡山支部
家族 被扶養者 成 ○○月○○日交付
記号
番号 9876
01330018
ほ
記入例
岡 山
