第
号様式
第
条関係
病児
病後児保育事業
録申込書
成
○○
○○
○○
日
宛先
越市長
申込者
保護者
郵便番号
－
住
所
上越市木田
1
目
1
番
3
号
氏
名
上越
郎
電話番号
－
－
次
越市病児
病後児保育事業
録
申し込
す
乳幼児 児童
ﾌﾘｶﾞﾅ ジョウエツ タ ウ 生 日 成
○○
○○
○○
日 氏 名上越 太郎
男 女
未満児 少児 中児 長児
小学校 生
緊 急 連 絡 先
連絡先 連絡先
氏 名 上越 郎 上越 花子
続 柄 父 母 他 父 母 他
勤 務 先 株式会社○○○○ 有限会社○○○○
勤 務 先 電 話 － － ○○○○ － － ○○○○
携 帯 電 話 － － ○○○○ － － ○○○○
在学 在園名 ○○○○ 保育園 幼稚園 小学校 電 話 ○○○－○○○－○○○○
け医 ○○○○ 病院 医院 電 話 ○○○－○○○－○○○○
利用す 事業
登録す 事業に 付けて い ※両方登録す 場合 に付けて い
☑病児保育事業
わ ぼうし保育室
☑病後児保育事業
わ 保育室・ 通 保育室
予
防
接
種
こ 受け 予防接種 内 回数 ○ 付け く さい
□ 種混合 1期 回 回 回 追加
☑
四種混合 1期 回 回 回 追加☑
麻し 風し 混合 期 期□日本脳炎 期 回 回 追加
☑
Ｇ☑
ヒブ□生ポ オ 回 回
□不活化ポ オ 回 回 回 回
☑
水 う う 回 回☑
ふく 回 回☑
小児用肺炎球菌ワ チン既
往
こ 病気 内 内容 コメント及び ○ 付け く さい
☑
突 性 疹症 □ し □風し □水 う う □ ふく □アトピ 性皮膚炎 □熱性けい こ 回 最後 日 座薬指示 無☑
く又 く性気管支炎 治療中 悪化時治療□ 他
入 院
入院経験 あ 場合 具体的 書 く さい
病名：肺炎
病名：喘息性気管支炎
薬
常用し い 薬 あ 場合 具体的 書 く さい ○○○○○○
他
食事制限 食物ア あ 場合 具体的 書 く さい
卵 ば
体質 薬物ア 等 や心配 こ 配慮し しいこ い 具体的 書 く さい
承諾欄 被保護世帯の方のみ 記入 い
保護者負担額 審査 め 課 職員 私 世帯 生活保護法 係 公的扶助 受給 関す 資料 閲覧し 及び確認す こ 承諾し す
申込者 保護者 ㊞
