西北五地域における
病院とケアマネジャーの入退院調整ルール
の手引き
西北地域県民局地域健康福祉部保健総室 五所川原保健所
成
29
3
月
策定
成
30
３月改定
目
次
趣
利用
機関
対象者
関
問い合わ
先
入
院調整
入
院調整
イ
護認定
い
担当
ネ
い
場合
新
護保険サ
ビ
場合
入
院調整
必要
患者
基準
入
院調整
運用
あ
補足
様式集
入院時情報提供書
様式
院調整時
聞
様式
地域包括支援センタ
業務
院調整
ネ
役割
関
機関等一覧
病院相談窓口一覧
病院機能等一覧
市町担当課一覧
地域包括支援センタ
一覧
居宅
護支援事業所一覧
小規模多機能型居宅
護支援事業所一覧
＜参考資料＞
護保険
概要
参考－
1
趣
団塊 世代 75 以 2025 目途 医療 護 両方 必要 状
態 高齢者 慣 地域 自 い暮 う 地域
医療 護 関 機関 連携 包括的 的 在宅医療 護 提
供 要 あ
関 機関 連携 多職種協働 在宅医療 護 一体的 提供
体制 構築 都道府 保健所 支援 市町 中心 地域
関 機関 連携体制 構築 推進 必要 あ
西 五地域 医療 護連携 現状 成 実施 ネ
ン 調査 病院 ネ 院時 情報提供
割合 37.8 入院時 ネ 病院 情報提供 割合 56.5%
あ 抱え い 課題 い 十 把握 い いえ い状況
あ
病院 入院 い 要 護 要支援 状態 患者 居宅 院
準備 病院 ネ 着実 連絡 行う 病院
居宅 護支援事業所 護支援専門員 市町 地域包括支援センタ 協議
入 院調整 策定 入 院調整 活用 在
宅療養 本人 家族 中心 病院 ネ 対 本人
家族 医療 護関 者 方向 向い 在宅療養 支援 行う
考え
本手引 い 医療 護 連携 図 病院 地域
在宅移行 護 必要 方 心 病院 入 院 在宅療養
環境 目的 病院 ネ 間 入 院調整 策定
活用方法 い 記載 あ
一人 多 方 心 在宅療養 う 病院担当者 ネ
皆 手引 活用 滑 入 院支援 い い 考え い
入 院調整 い 運用状況 ニタ ン 関 者
議論 修 い 予定 あ
利用
機関
青森 西 五地域 五所川原市 市 鰺ヶ沢町 深浦町 鶴田町 中泊町
病院 市町 護保険担当課 地域包括支援センタ 居宅 護支援事業所 小規模
2
対象者
以 ～ 特定疾病 当者 P 参考-2 参照 う
護保険 総合事業利用者 護保険 総合事業申請者 一部 除 対象
護保険申請者 う 要 護 思わ 場合 対象 要
支援 思わ 場合 総合事業対象者 い 居 家族 問題
あ 場合 対象
明 要 護 思わ 患者 以 項目 あ 場合
立 や歩行 必要 患者
日常生活動作 必要 患者
入院後ADL い 患者
食事 必要 患者
排泄 必要 あ い タ イ 使用中 患者
ンカテ テ 交換 必要 患者
日常生活 支 う 症状 認知症 患者
精神的 面 問題行動 あ 患者
認知機能 患者や認知面 生活能力 不 あ 患者
医療処置 必要 患者
感 症 あ 患者
医療処置や療養 注意 必要 患者 イン ンや床 在宅酸素
褥瘡等皮膚疾患 あ 患者
要支援 思わ 居又 家族 問題 以 項目 あ 患者
居 協力者 い い 援 必要 患者
キ ソン 問題 あ 患者
家族 護困難 護協力 い患者
居や高齢世帯 患者
家族 理解力 い患者
関
問い合わ
先
本手引 容 関 問い合わ 病院 保健所 地域包括支援センタ 及
居宅 護支援事業所 ネ 管轄市町 護保険担当課 P15 担当課一覧
参照 市町 回答困難 事例 生 場合 保健所 協議 回答
3
入
院調整
入
院調整
イ
介護認定がされていて担当ケアマネジャーがいる場合
病院
役割
ネ
役割
在宅療養
入院
○普段 本人 家族 入院 場合 連絡 依頼
○ 護保険証 薬手帳等 担当者 刺 挟
担当者 連絡先 記入
入院時 基本情報 聞
○担当 ネ 氏 確認
○本人 家族 ネ 連絡 う
依頼 ネ 連絡 家族 確
認
○本人 家族 不可能 場合 本人 家
族 意 得 病院 ネ 連絡
入院時情報共
○入院時情報提供書(様式 ) 作成 病
院 訪問等 提供
※ 急 (遅 日以 )
病院 地域連携担当者 都合等 電 等
確認 病院訪問日 調整
○本人 家族 意 あ 病状説明
ネ 席 ネ 本
人 家族 日時 連絡 依頼
入院後
ネ
病院訪問
外泊 外出 予定 あ
○病院 日程 連絡 い 訪問 調整
⇒ 住宅改修 福祉用具等 必要性 医療処
置 必要 物品や手順 そ 他 課題
有無 区分変更 必要性を確認
ネ 面接
○ ネ 病院訪問連絡 あ 調整
○ 入院時情報提供書 入院前 生
活状況 家族や支援者 状況 在宅サ
ビ 状況 等 い 聞
〇窓口 連携室 病棟 情報提供
外泊 外出 予定 あ
○予定 決 家族あ い 病院
ネ 連絡
※可能 あ 病院スタッフ 自宅 Ａ
ＤＬを確認し 住宅改修 福祉用具等 必要
性 退院ま リハビリ 目標設定 を確認
病院訪問
○ 院見込 決 連絡 依頼
院決定
～ 院
院前 ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ サ ビ 調整 担当者会 議
○ 院前ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ 担当者会議 出席
⇒必要 あ サ ビス事業所等支援者
同席を調整す
○ ン原案 持参 院後 方
針 い 決定
院予定 連絡
○ 院 見通 決 急
日(新規 宅改修 施設入
所 場合 少 ) ネ 連絡
ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ 日程調整
症状 変 あ 場合 都度連絡
院調整 病院訪問
○病院担当者 院調整時聞
様式 情報収集
○ 後予測 課題 サ ビ 変更 無
等 検討 ン原案 作成
院前ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ
○必要時 院前ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ 開催 院調
整時聞 様式 参考 情
報提供
在宅療養
院時
○次回 診日 確認
○文書 情報提供依頼 護サ 等
院後
○ 院前ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ対象患者 い
病院 ン 提出
○日頃 情報共 連携
○治療中断 把握 場合 診
院後
○ ネ 診者 状態 変
診中断 い 連絡 あ 場合 対応
院時
○本人 家族 意 得 必要 応
護サ 等 文書 情報提供
院
4
新たに介護保険サービスを受ける場合
病院
役割
ネ
役割
病院 連絡 地域包括支援セン
タ 地域包括支援センタ 病
院 連絡 居宅 護支援事業
所 概要 確認 うえ 病院
訪問等対応 い 検討 返答
自宅 院予定 連携 基準 当 方
○本人 家族 護認定 い 説明 申請
勧
○病棟 地域連携室 地域包括支援セン
タ 記連絡窓口 連絡 後 対応
い 協議
※ 記＜連携 基準＞ ～ 要 護 明
場合 居宅 護支援事業所 直接連絡 あ
＜連絡窓口＞
市町 連 絡 先
五所川原市 地域包括支援センタ (℡0173-38-3939)
つ 市 地域包括支援センタ (℡0173-69-7117)
鰺ヶ沢町 地域包括支援センタ (℡0173-72-2111)
深浦町 地域包括支援センタ (℡0173-74-4421)
鶴田町 地域包括支援センタ (℡0173-22-3918)
中泊町 地域包括支援センタ (℡0173-57-3601)
＜連携 基準＞ 紙
立 や歩行 必要 患者
食事 必要 患者
排泄 必要 あ い タ
イ 使用中 患者
日常生活 支 う 症状
あ 認知症 患者
医療処置 必要 患者
居 家族 問題 あ 患者
入院後
ネ
病院訪問
担当依頼 連絡後
○本人家族面談 病院担当者 面談
病状や本人家族 在宅療養 つい 思い
等 聞 取
介護保険制度やサ ビス 利用 関す 説明
○サ ビ 利用 合意 出来 契
申請中 場合 仮契約 介護認定決定後 本契約
○ ン原案作成
○サ ビ 調整
○サ ビ 担当者会議
※契約 仮契約 サ ビス決定ま 期
間 サ ビス 種類 量 変わ １～2
週間必要
介護認定 結果 出 ま 約1 月を要
す
※ケアマネ決定 早け 次 外泊 外出
時訪問 順次調整 進め
ネ 面接
○ ネ 病院訪問 あ 情報提供
こ ま 経過 入院理由 在宅療養 向け
う こ 課題 考え 家族や支援
者 状況 等
院決定
～ 院
院
在宅療養
① 介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照
①介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照
① 介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照
① 介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照
① 介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照
①介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照 ①介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照 ①介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照 入院中
5
紙
入退院調整 必要 患者 基準
す
介護認定を受け い 担当ケア ネ い 場合
要介護・要支援 関係 く全例対象 す
新た 介護保険サービスを受け 場合
是非 連絡し ほしい患者
以下 項目
つ も当
ま 場合
立ち上
や歩行 介助 必要 患者
・日常生活動作 介助が必要 患者
・入院後
ADL
が低下し い 患者
食事 介助 必要 患者
排泄 介助 必要 あ い
ータブ トイ を
使用中 患者
・
ンカテーテ 交換 必要 患者
日常生活 支障を たす う 症状 認知症 患者
・精神的 面
問題行動 あ た患者
・認知機能 低下
ら
患者
・認知面 生活能力 不安 あ 患者
医療処置 必要 患者
・感染症 あ 患者
・医療処置や療養上 注意 必要 患者
インス ンや床
在宅酸素等
・褥瘡等皮膚疾患 あ 患者
(1)
当
ま
い
支援 必要 思わ
患者
・独居 しく 協力者がい いた 援助が必要 患者
・キー ーソン 問題があ 患者
・家族が介護困難 介護協力
い患者
・独居や高齢世帯 患者
6
入
院調整
運用
あ
補足
病院 役割
入院時
入院時 ネ 連絡
基本的 本人 家族 担当 ネ 入院 連絡 入院 当日 多 連絡 連絡 場合 多い 病院
タ 本人 家族 対 ネ 連絡 う 確認
休日 入院 場合 担当 ネ 連絡 緊急 以外 休 明
イ 入院時情報提供書 い
本人 家族 あ い 病院 担当 ネ 入院 連絡 後 ネ 入院時情報提供書 提出 い場合 病院 ネ 連絡
院決定～ 院時
院予定 連絡
院 見通 決 段階 在宅 院 う 断
ネ 院準備 ン 作成 事業所 調整等 期間 必要 期間 考慮 ネ 連絡
目 日 新規 宅改修 施設入所 必要 場合 少
い 限 連絡
状態 変 や い高齢者 い 連絡 タイ ン 難 い場合 多い 新 護保険サ ビ 利用 患者 い 連絡先 地域包括支 援センタ 病状 あ 程度落 着い 段階 病院 家族 対 護保険 申請 い 説明 病院 所地 地域包括 支援センタ 連絡 後 対応 協議
護認定結果 明 要 護 場合 病院 居宅 護支
援事業所 直接連絡 あ
急 院 場合 直 ネ 連絡 イ 院前カン ン
カン ン 必 全員実施 い いう 情 報共 カン ン 実施 う い いう意図 あ 病 院 カン ン 必要 断 患者 い 病院 担当 ネ 連絡
院調整時聞 服薬管理 い 提供可能 病院 薬局 薬剤情報提供書 写 提供
院時 サ
様式 任意 各病院 使用 い 使用 い ※転院時 連絡
患者 転院 決 場合 病院担当者 ネ 連絡 転院先 病院 患者 担当 ネ い 情報提供
ネ 役割
在宅療養中
7
入院 場合 病院 担当 ネ 氏 必 聞
普段 説明
患者 家族 担当 ネ 前 覚え い い あ 入院時 護保険証 薬手帳等 担当 ネ 刺 挟
ネ 氏 連絡先 記入 必 病院 持参 う普段 説明 大 あ
入院時 入院時情報提供書 い
入院時情報提供書 要性 増 入院 日 あ 利用者 入院 把握 ネ 急 入院時情報提供書 提供
入院時情報提供書 提供 あ 事前 各病院 相談窓口 電 連絡 持 参 緊急時 や 得 FAX 使用 場合 個人 特定 情報
氏 所 電 番号等 抹消 事前 各病院 相談窓口 電 連絡 FAX 信 い 了承 得 うえ 信 等 特 慎 行う必要 あ
＜入院時情報提供書 記載 あ 留意点＞
把握 い い情報 未把握 ☑ 容 消線 引 等 空欄
い う徹底
入 院 繰 返 い い 情報提供書 提供 迷 場合 病
院 確認
既往 い 現在 病状 関連 あ 記載
食事 い 経管 養 場合 連絡事項 把握 い 細
情報 記載 把握 い い場合 未把握 チ
食事 い 主食 摂 割 記入 記
入 難 い場合 消線 引
医療処置 特記事項 以 容 記載 い 参考
褥創処置 容 吸引回数 酸素 交換
容 本人 カテ テ 引 張 う 等 等
連絡事項 欄 活用 い
生活状況 家族 状況や意向等 細 追加 方 い 容 記載 入院後 妄や認知症 症状悪 等 対応 あ 利用者 日常習 慣 や 個人史 認知症 症状 対応 コ 利用者 わ
大 い イン 留意点 等 記載 あ 病院 タ
い 提供 記載
サ ビ 利用事業所 い 施設入所 場合 施設 記載 以外 必要時面接 聞
入院中
患者 入院中 ネ 病院 院連絡 入 待機 いう 院 向 支援 病院担当者 連携 図 病院 訪 問 限 患者 状態確認
院決定～ 院
院調整時 聞 確認 イン Ａ 版 枚
記入枠 小 い 使用 ネ 適宜 記入枠 拡張等 行い
使用
個人情報 適 扱い い
8
居宅 護支援等 契 時 い 後 支援 見据え 個人情報 利用 得 提供 関 意書 参考 P 参考‐7 参照 容 網羅
意書 署 意 得
Ｑ Ａ
Ｑ 死亡 院 場合 う 明確 い
⇒Ａ 死亡 院 場合 本 対象 い 対応 必要 あ 都度 ネ 情報提供 ほ い Ｑ 患者家族 病院 ネ 連絡 拒否 場合 う
⇒Ａ 家族あ い 本人 連絡 う う説明 ほ い
Ｑ 患者都合 診療 急 院 強制 院等 考え うい 場 合 チ 行 い あ 思わ 形通 行 い
い 致 方 い
9
様式集
入院時情報提供書
様式
入 院 時 情
提 供 書
地 域 包 支 援 セ ン 居 宅 護 支 援 業 所 規 模 多 機 能 型 居 宅 護 ⇒ 療 機 関＜ 情 提 供 元 ＞
日 日
期間 日 ～ 日
□訪問 護 回週 □訪問看護 回週 □通所 護 回週 □通所 回週 □訪問 回週 □短期入所 回 □福祉用具貸 内容：
□ 他 □施設入所 施設 ：
□ □ □ □ □ □車い □杖使用 □歩行器使用 □装具補助具使用
□ □電動□固定 □ □ □ □ □ □ 義歯：□無 □ ： 全 , 部 ： 全 , 部 歯：□無 □ ｃ ｇ
□ 通食 □治療食□糖 病食 □高血 食 □腎臓病食 □ 他 □経管 養連絡 項 他 細記入
□ □ □ □ □ □ 使用 □ 団使用
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □ 場所：□ イ □ □ 器 □ □洋式 □和式 □ □ □ □ □
□無 □ ： □幻視幻聴 □興奮 □ 穏 □妄想 □暴力 □ 護へ 抵抗 □昼夜逆転
□ 眠 □ 徊 □危険行 □ 潔行 □意思疎通困難 □ 他 特記 項：
□ﾊ □ □気管 開 □喀痰 引 □ 宅酸素 □胃 う □ う □ 他 次回交換予定 ﾊ ： ,気管ﾆ ｭ ,胃 う： , ｭ ﾌ： 特記 項：
□ 把握 □無 □ ： □ 把握 □無 □ ： □ 把握 □無 □
肺炎球菌：□ 把握 □無 □ ﾌ ：□ 把握 □無 □ 身体 愛護 精神： 級 □ 把握 □無 □ ：特定 療 自立支援更生 療 精神通院 療 他
※経管 養 □ 細 把握 □ 細 製品 ： 日 ：
情 提供 い 人 家族 意 い い い ve r 成 改定
電 番 号
記入日： 成 日
入院日： 成 日
業 所 担 当 者
ＦＡＸ 番 号
ふ
氏
生 日 明大昭 日 齢 性 男 女
住所 電 番号
健康保険 国保 社保 後期高齢 生保 限 適用認定証 把握 無
家族構成 家族背 住環境 □ 戸 □集 住宅 階 階 □ □無 緊急時
連絡
氏 続 柄 住 所 電 番号 職業
通院 訪問 回 通院 訪問 回 既往
既往 既往 要 護 □ 請中 □ 変更中 □ 業 象者 □要支援 □要 護
サ 利用 状況
Ａ Ｄ Ｌ 把 握
自 立
見 守
部 助
全 助
わ 範 記 載 ※ 把 握 項 目 把 握 ☑ 内 容 消 線 等 空 欄 い 日 時
主･ ･ 主 護者 ☆･ ･ ソン ○ 女性 □･ ･ 男性
病 療機関 歯科含 通院訪問診療 次回 診
現病
移動方法
自室 □ □
口腔清潔 身長 体
主食：□米飯 □全粥 □ サ 摂 割 水 ： 剤使用 □無 □ 副食：□通常 □ 口大 □刻 □極 刻 □ サ □ 付
調理：□ 人 □家族 □ 他 更 衣
食 □ □ □ □ □
入 浴 □自宅浴室 □訪問入浴 □通所系サ
排 泄 自宅 イ
服薬管理 禁忌薬□ 把握 □無 □ ⇒
連絡 項 他 生活状況家族状況 意向等 認知症 応 コ 日常習慣個人史等 記 項目 い 細 追加 必
要 ば記載 療養
問
療処置
他
感染症 ア
手 帳 予防接種
公費負担 情報提供先
病院
様
退院予定 決ま まし 早めにご連絡い ます うお願いします
10
院調整時
聞
様式
担 当 ケ ア
□ 業 象者 □ 要支援 要 護 □ □ 請中 □ 変更中 成 日
病院 患者家族へ 病状 説明内容, 患者家族 止 方, 患者家族 後 希望
連絡 ：
□ □ □ □ □車い □杖使用 □歩行器使用 □装具 補助具使用 □
□ □ □ □ □無
□ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ 入浴 制限：□無 □ □ ャ ワ 浴 □清 □ 他 最終入浴予定日 日
□ □ □ □
当科処方： 禁忌 項：
他科処方：
特記 項：
□ V □ V ：□保菌 □発症 部位： □痰 □血液 □ □創部 □梅毒 □ 他
備考欄
ver 成 改定
院 調 整 時 聞
ふ
氏
生 日 明大 昭 日 齢 性 男 女
住所 電 番号 健康保険 国保 社保 後期高齢 生保
護保険 請
面談日時 成 日 午前 午後 時 ～ 時 場所
面談者 病院 連絡窓口所属 病院
入院 原因 病 併症
既往
入院日 成 日
院予定日 成 日頃
病棟 様子
病院主治 宅主治 次回 診日 成 日
家族構成 ソ ン
ソン ： 続柄：
Ａ Ｄ Ｌ 自立 見守 部
助 全
助
移動方法
麻痺
移乗方法 更 衣
口腔清潔 義歯：□無 □ ： 全 , 部 ： 全 , 部 歯：□無 □ 嚥 機能：□問 □問
□ 通食 □治療食 □ c a □糖 病食 □高血 食 □腎臓病食 □塩 制限 ｇ □ 他 □経管 養
主食：□米飯 □全粥 □ サ 摂 割
副食：□通常 □ 口大 □刻 □極 刻 □ サ □ 付 摂 割
水 制限：□無 □ 日 剤使用 □無 □
食 □ □ □ □
感染症 入 浴
排 泄 場所 , ﾌ , 器 , ﾑ 便意無, 意 無, 最終排便日： 他：
服薬管理 □ □ □ □
療養 問
□無 □ □幻視 幻聴 □興奮 □ 穏 □妄想 □暴力 □ 護へ 抵抗 □昼夜逆転 □ 眠 □ 徊 □記憶障害 □危険行 □ 潔行 □意思疎通困難 □理解力 □ 他
療処置 □ ン □ □気管 開 □喀痰 引 □胃 う □ う □ 他
家族へ 護指
□無 □ 場 理解 状況 ：□十 □ 十 問 ： 家族 護力： □無 □ 続柄：
＜具体的内容＞
確認 目標： 内容：
院 い
人 意向 □ 宅 □施設 家族 意向 □ 宅 □施設
宅 場 住宅改修： □要 □否 福祉用具： □要 □否
11
地域包括支援センタ
業務
高齢者 慣 地域 心 暮 い
面 総合的 支え い 相談機関 市町村 設置 当保健所管
所設置 い
地域包括支援センタ 業務
総合相談 様々 相談 対応
高齢者や 家族 相談 適 サ ビ
相談 容 サ ビ 制度 関 情報提供や 関 機関 紹
護予防 ネ ン 自立 生活 う支援
体力等 後 護 必要 恐 あ 方 対 要支
援 要 護状態 い う 護予防事業 紹 や支援 行い
包括的 的 ネ ン 様々 方面 皆様 支え
高齢者 生活 支え 医療 護 地域 関 機関 ネ ワ
い
地域 ネ 滑 事 うサ
権利擁護 権利 尊厳
高齢者虐待 防 や 対応 消費者被害 防 や 対応 行い
認知症等 財産管理 問題 イ 行い
護予防支援 自立 生活 う支援
護保険 要支援 定 方 護予防 ン 作成
支援 行い
院調整
ネ
役割
対象者 護 要支援 認定 い 人 見込 人 ネ契
整 人
条 件 本人 家族 在宅 院 自宅 限 い 意思 持 い 人
業 務 ン 策定 適 サ ビ 提供 支援 行う
院調整 報酬 得 在宅 院 ン 作成 場合
12
関
機関等一覧
病院相談窓口一覧
病院機能等一覧
市町担当課一覧
地域包括支援センタ 一覧
15
市町担当課一覧
市町 相談項目 課 電 番号 所
五所川原市
保健 相談 健康推進課
0173-35-2111
H30.5.6 037-8686
所川原 字岩木町12
H30.5.7 037-8686
所川原 字 屋町41-1 護 相談 護福祉課
害 相談 家庭福祉課
生活保護 相談 保護福祉課
市
保健 相談 健康推進課
0173-42-2111 038-3192
市木造若緑61-1 護 相談 護課
害 相談 福祉課
生活保護 相談 保護課
鰺ヶ沢町
保健 相談
健康ほ 課
健康推進班
0173-72-2111 038-2792
鰺ヶ沢町大字本町209-2 護 相談
健康ほ 課
護保険班
害 相談
福祉衛生課
福祉班
生活保護 相談
深浦町
保健 相談
地域包括 センタ
0173-76-2042 038-2503
深浦町大字関字 沢78-2
護 相談
福祉課 0173-74-2117
038-2324
深浦町大字深浦字苗代沢84-2 害 相談
生活保護 相談
鶴田町
保健 相談
健康保険課
0173-22-2111 038-3503
鶴田町大字鶴田字 瀬200-1 護 相談
害 相談
町民生活課 生活保護 相談
中泊町
保健 相談 町民課
0173-57-2111 037-0392
中泊町大字中 字 葉坂209 護 相談
福祉課 害 相談
16 地域包括支援センタ 一覧
称 設置主体 所 電 番号 FAX
五所川原市
地域包括支援センタ
五所川原市
H30.5.6
037-0065
所川原 字幾世森
218-6
H30.5.7 037-8686
所川原 字 屋町 41-1 0173- 38-3939 H30.5.6 0173- 34-1018 H30.5.7 0173- 35-2120
市
地域包括支援センタ
市
社会福祉協
議会
037-0104
稲垣町豊川
宮川42-3
0173- 69-7117
0173- 46-3340
鰺ヶ沢町
地域包括支援センタ
鰺ヶ沢町
038-2792
鰺ヶ沢町大字 町
209-2
0173- 72-2111
0173- 72-2374
深浦町
地域包括支援センタ
深浦町
038-2324
深浦町大字深浦
字苗代沢84-2
0173- 74-4421
0173- 74-2400
鶴田町
地域包括支援センタ
鶴田町
社会福祉協
議会
038-3503
鶴田町大字鶴田
字沖津193
0173- 22-3918
0173- 22-6322
中泊町
地域包括支援センタ
潟療護園
037-0305
中 町大字中
字宝森1-2
0173- 57-3601
17 居宅 護支援事業所一覧
◇五所川原市
業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号
居宅 護支援セン 037-0631
所 川 原 大 字 前 田 目字長峰112－2
0173- 29-3532
0173- 29-3536
居宅 護支援 037-0068
所川原 大字長橋
字橋元75-1
0173-
26-7108
0173-
26-7124
居宅 護支援 業 所 037-0033
所川原 字鎌谷町
520-4
0173- 26-6627
0173- 34-5856
居宅 護支援 業所
休止中
037-0621 所川原 大字豊成 字田子 浦3-35
0173- 29-4805
0173- 29-4806
う 居宅 護支援セン 037-0022
所川原 大字梅田
字福浦405-2
0173- 28-2829
0173- 27-1123
護サ 037-0004
所川原 大字唐笠柳
字藤巻478-17
0173- 34-6682
0173- 33-2881
護相談憩い 杜 037-0017
所川原 大字漆川
字清水流2-3
0173- 26-6195
0173- 26-6829
護 森 居宅 護支援 業所 037-0036
所川原 中央 目
42
0173- 38-5322
0173- 38-5370
居宅 護支援 業所 037-0035
所川原 大字湊
字船越311-1
0173- 34-8701
0173- 34-8705
居宅 護支援 業所 園 037-0201
所川原 金木町川倉
七 84-442
0173-54-1003
0173- 53-2216
居宅 護支援 業所 037-0044
所川原 字元町
112-1
0173- 34-3362
0173- 34-3362
居宅 護支援 業所 037-0016
所川原 字 谷
548-8
080-8215 6973
0173- 34-9645
居宅 護支援 業所 わ 037-0405
所川原 脇元磯辺
365-1
0173- 62-2622
0173- 62-2623
居宅 護支援 業 037-0611
所川原 大字神山
字牧原56-1
0173-26-6303
0173- 26-6527
居宅 護支援 業所 ふ 037-0632
所川原 大字高
字北原222-1
0173- 26-7161
0173- 26-7162
居宅 護支援 業所 ふ 037-0612
所川原 大字福山
字実 70-4
0173- 26-7673
0173- 26-7674
居宅 護支援 業所 037-0024
所川原 町
四 目46
0173- 26-7705
0173- 26-7706
ケアセン い い 037-0016
所川原 字 谷
554-9
0173- 33-4308
0173- 33-4309
所川原 社会福祉協議会 037-0033
所川原 字鎌谷町
502‐5
0173- 34-3400
0173- 35-5855
所川原 社会福祉協議会
金木支所
037-0201 所川原 金木町 川倉七夕 426－11
0173- 54-1051
0173- 54-1052
所川原中央居宅 護支援セン 037-0036
所川原 中央 目
87
0173- 38-5511
0173- 38-5515
え居宅 護支援セン 037-0012
所川原 大字水
字懸樋222‐3
0173- 38-3000
18
業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号
サン イ 居宅 護支援 業所
037-0202 所川原 金木町芦
200-176
0173- 53-3350
0173- 53-3379
浦 宅 護支援セン 037-0401 所川原 相内273
0173- 62-3303
0173- 27-7015
祥 苑居宅 護支援 業所 037-0092
所川原 大字沖飯
字帯刀357‐1
0173- 36-3300
0173- 36-3130
青山荘居宅 護支援 業所 037-0011
所川原 大字金山
字盛山42‐8
0173- 35-5225
0173- 38-1216
津軽保健生活協 組
健生 所川原診療所
037-0016 所川原 字 谷
508‐7
0173- 35-2542
0173- 35-0567
白生会
指定居宅 護支援 業所
037-0011 所川原 大字金山 字竹崎254
0173- 33-3102
0173- 33-3105
白生会
居宅 護支援 業所
037-0067 所川原 字敷島町
1‐3
0173- 38-3381
0173- 33-0661
訪問 護恵鈴 037-0044
所川原 字元町
11-6
0173- 34-1127
0173- 34-3991
訪問看護 ョン 037-0045 所川原 字新町41
0173- 34-2737
0173- 33-2251
松島整骨院ケア ン 037-0005
所川原 大字石岡
字藤巻54‐3
0173- 33-1355
0173- 33-1360
限会社ケアサ 037-0202
所川原 金木町芦
200－263
0173- 54-2770
0173- 54-2771
◇つがる市
業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号
護支援セン 037-0102
稲垣町 繁田袋 109-19
0173- 69-1919
0173- 69-1919
株式会社ケア イ 青森木造営業 所 038-3138
木造 緑
87-8
0173- 49-1171
0173- 49-1161
居宅 護支援 業所 和 038-3123 木造藤田44-5
0173- 49-2250
0173- 42-6268
居宅 護支援 業所 桑 園 038-3104
柏桑 木田
宮255－1
0173- 25-2115
0173- 25-2117
居宅 護支援 業所 038-2808
木造 原西前田21-18
0173- 26-6525
0173- 49-7008
イサ セン 038-3144
木造 曙39‐1
0173- 49-1077
0173- 42-2080
ケア ンセン 038-3271
木造 善積藤田18-1
0173- 42-5397
0173- 42-5397
ケア ンセン 038-3133 木造 広18
0173- 42-1144
0173- 42-6188
社協ｹ ﾌ ﾗ い 037-0104
稲垣町 豊川宮川136-
0173- 46-2902
0173- 46-2903
社協ｹ ﾌ ﾗ 038-3138 木造 緑52
0173- 42-4620
0173- 42-4686
社協ｹ ﾌ ﾗ 038-3302
豊富町 屏風山1‐377
0173- 69-5100
19
業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号
社協ｹ ﾌ ﾗ 038-2816
森田町 森田 見 277‐3
0173- 49-7005
0173- 49-7006
ニ イケアセン 038-3135
木造 楽町31‐2
0173- 49-2375
0173- 42-3126
柏風園居宅 護支援 業所 038-3282
木造
筒木坂字鳥谷沢18‐9
0173- 45-3006
0173- 49-5015
明 園居宅 護支援 業所 038-2818
森田町 大館勝山142‐3
0173- 26-2026
0173- 26-4138
◇鰺ヶ沢町
業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号
鯵ヶ沢町社会福祉協議会
指定居宅 護支援 業所
038-2761 鰺ヶ沢町大字舞戸町 字後家屋敷9‐4
0173- 82-1602
0173- 72-5804
居宅 護支援 業所
護セン
038-2761 鰺ヶ沢町大字舞戸町 字 富田136‐8
0173- 72-6789
0173- 72-5473
居宅 護支援 業セン
038-2712 鰺ヶ沢町大字長 町 字 音羽山65‐412
0173- 72-1313
0173- 72-1118
荘 宅 護支援セン 038-2701
鰺ヶ沢町大字北浮田町 字 須87‐1
0173- 72-7111
0173- 72-7058
◇深浦町
業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号
居宅 護支援 業所
特 養護老人ホ 荘
038-2412 深浦町大字驫木字津山 118－44
0173- 74-4381
0173- 74-3555
宅 護支援セン
038-2503 深浦町大字関字 島崎
58‐3
0173- 84-3020
0173- 84-3021
サン 園 護支援セン 038-2202
深浦町大字岩崎字松原
57-2
0173- 77-2020
0173- 77-2088
イサ セン 愛 038-2503
深浦町大字関字 沢
78‐3
0173- 76-2777
0173- 76-3030
深浦町居宅 護支援 業所 038-2324
深浦町大字深浦 字苗代沢84‐2
0173- 74-4421
0173- 74-2400
深浦町社会福祉協議会 038-2324
深浦町大字深浦 字中沢34－1
0173- 74-3111
0173- 74-4488
◇鶴田町
業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号
鶴松園居宅 護支援 業所 038-3542
鶴田町大字 字 尻142
0173- 22-6688
0173- 22-2293
居宅 護支援 業所ア 鶴 038-3511
鶴田町大字横萢 字矢留崎97
0173- 27-1235
0173- 28-3535
鶴田町社会福祉協議会 038-3503
鶴田町大字鶴田字沖津
193
0173- 22-3394
0173- 22-6322
護 老 人 保 健 施 設 湖 水 荘
居宅 護支援 業所
038-3542 鶴田町大字 字東 山91-2
0173- 22-5694
20 ◇中泊町
業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号
居宅 護支援 業所 037-0301
中 町大字 字神山
141
0173- 58-3115
0173- 58-3114
う い 森 居宅 護支援セン 037-0305
中 町大字中 字亀山
449‐1
0173- 57-4773
0173- 57-4773
内潟療護園相談セン 037-0318
中 町大字田茂木
字 宮1933
0173- 58-3182
0173- 69-3315
居宅 護支援セン
休止中
037-0304 中 町大字 字 谷 26-1
0173- 26-5330
0173- 26-5331
護支援相談室
休止中
037-0305 中 町大字中 字亀山
777-164
0173- 69-1088
0173- 69-1087
宝森 護支援セン
休止中
037-0305 中 町大字中 字宝森
292
0173- 69-1195
0173- 69-1197
中 町社会福祉協議会 037-0305
中 町大字中 字宝森1－2 中 町老人福祉セン
0173- 57-4841
0173- 57-4841
小規模多機能型居宅
護支援事業所一覧
業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号
規模多機能型居宅 護
ESCORTケア
037-0046 所川原 字 町26
0173- 23-0757
0173- 23-0758
規模多機能型居宅 護
ケアホ
037-0006 所川原 松島町4-55
0173- 34-4856
0173- 34-7340
規模多機能型居宅 護
ふ いホ い い
037-0017 所川原 大字漆川 字浅 143-4
0173- 26-5518
0173- 26-5519
い処わ 037-0012
所川原 大字水
字懸樋222-5
0173- 38-3008
0173- 38-3128
地域密着型小規模多機能型
居宅 護
038-2702 鰺ヶ沢町大字建石町
字雲雀 124-18
0173- 82-0707
0173- 82-0708
規模多機能型居宅 護
ケアホ 華
038-2505 深浦町大字田 沢 字汐 浜5-3
0173- 82-0098
0173- 82-0880
037-0305 中 町大字中 字亀山 777-164
0173- 69-1088
0173- 69-1087
規模多機能型居宅 護
037-0305 中 町大字中 字亀山 434-1
0173- 26-0193
1 参考―
＜参考資料＞
護保険
概要
2 参考― サ ビ 利用 手引
護保険 サ ビ 利用 場合 各市町 要 護 要支援 認定 申請
認定 後 ネ 等 相談 作成 ン 基 サ
ビ 利用
相談窓口 基本チ い 一定 基準 当
場合 訪問 通所等 護予防 生活支援サ ビ 事業 利用い
可能
申請
人 家族 直接 町へ 請
以 方 護 必要 原因 問わ 給付 象
～ 方 掲 特定疾病 原因 護 必要 場
給付 象
特定疾病
が 末期 関節 ウマチ 筋萎縮性側索硬化症 後縦靭帯骨化症
骨折 伴う骨粗しょう症 初老期 おけ 認知症
進行性核上性麻痺 大脳皮質基底核変性症及び ーキンソン病
脊髄小脳変性症 脊柱管狭窄症 早老症 多系統委縮症
糖尿病性神経障害 糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症 脳血管疾患
閉塞性動脈硬化症 慢性閉塞性肺疾患
両側 膝関節又 股関節 著しい変形 伴う変形性関節症
要介護
要支援
認定
護 支援 必要 い 定
訪問調査 請後 認定調査員 家庭等 訪問 心身 状態 日常生活
状況等 い 聞 調査 行い
次 定 訪問調査 結果 主治 意見書 基 コン ュ 定 行
い
次 定 次 定 結果 主治 意見書 保健 療 福祉 学識
経験者 構成 護認定審査会 総 的 断 次
定 行い
次 定 次 定 結果 主治 意見書 護認定審査会 総
的 断 次 定 行い
結果 通知 次 定 結果 基 町村 要 護 要支援 認定 等
3 参考―
ケアプランの作成
護保険 サ 利用 自立 日常生活 必要性
応 サ 組 わ ケア ン ケア ャ 作成
要 護 ～ 認定 方
ケア ン 居宅 護支援 業所 ケア ャ 作成 依
自 作成 可能
要支援 認定 方
ケア ン 地域包 支援セン 作成 依
自 作成 可能
要 護 要支援 認定 護保険 給付 限
支給限 基準 異
サービス利用
ケア ン 基 い サ 提供 業者 護保険施設 契約 結 サ
利用
契約時 サ 時間 料金 内容 ャンセ 時 扱い 情へ 応
確認 う
サ 費用 1 割 定以 所 方 い 2 割
自己負担 支給限 基準 超え 利用部 全 自己
負担
要 護 要支援 認定 非 当 認定 方 地域支援 業 生活機能
維持 サ 利用 場 最寄 地域包 支
援セン 相談 い
※サービス 利用 目標 サービス 利用し 自分らしい生活 作 いく
こ 目標 し しょう
施設 入所 場 入所 希望 施設へ 込 入所 施設 ケア ン
4 参考― 利用 サ ビ
護保険 利用 サ ビ 要 護 ～ 認定 方 利用
サ ビ 護給付 要支援 認定 方 利用 サ ビ 予
防給付 あ
予防給付 護予防 生活機能 維持 向 要 護状態 予
防 適 軽度者向 容 期間 方法 サ ビ 提供
サ ビ う 地域密着型 サ ビ 慣 地域 多様 軟
サ ビ 提供 枠組 事業所や施設 あ 市町 い 方 利
用 基本
地域密着型サ ビ 以外 サ ビ 市町 あ 事業所や施設 利用 可能
要支援 方 訪問 護 通所 護 護予防 生活支援サ ビ
事業 提供
■
家庭
受けるサービス
＜訪問 護 ホ ＞
ホ 家庭 訪問 食 排泄 日常生活 護 調理
洗濯 生活援助 行い
＜訪問入浴＞
家庭 浴室 入浴 困難 人 象 浴槽 家庭 持 込 サ
行い
＜訪問 ョン＞
理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 家庭 訪問 心身機能 維持回
復 日常生活 自立 向 訓練 行い
＜訪問看護＞
看護師 家庭 訪問 主治 指示 従 療養 世 診
療 補助 行い
＜居宅療養管理指 ＞
師 歯科 師 薬剤師 看護師 管理 養士 通院困難 利用者
5 参考―
■
施設に通っ
受けるサービス
＜通所 護 イサ ＞
施設 通い 食 入浴 日常生活 支援 機能回復 訓
練 ョン 行い
口腔機能 養状態 改善 サ 難病 要 護
者向 療 連携 サ 提供 業所
＜通所 ョン イケア ＞
療機関 老人保健施設 通い 心身機能 維持回復 日常生活 自
立 向 訓練
口腔機能 養状態 改善 サ 提供 業所
＜短期入所生活 護 福祉系 ョ イ ＞
特 養護老人ホ 短期間入所 入浴 食 日常生活
護 機能訓練
＜短期入所療養 護 療系 ョ イ ＞
療機関 護老人保健施設 短期間入所 師 看護師等
6 参考―
■
その他のサービス
＜福祉用具貸 ＞
要 護 ～ 方
護用 車い 床 防止用具 宅生活 支え 道具 借
要 護 要支援 方
生活機能 維持 向 役立 福祉用具 原則 手 歩
行器 歩行補助 え 限定 借
＜福祉用具購入費 支給＞
腰掛 便 特殊 器 入浴用い 貸 い福祉用具 指
定 業者 購入 場 費用 支給
利用者 い 全 支払 後 9 割 又 8 割 護保険 払い
戻 支給 限
＜住宅改修費 支給＞
手 付 段差 解消 規模 住宅改修 要 費用 支給
利用者 い 全 業者 支払 後 9 割 又 8 割 護保険
払い戻 支給 限
*住宅改修 行う前 町へ住宅改修 請等 提出 必要
7 参考―
個人情
利用
意書参考例
個人情報
利用
得及び提供
関す
意書
私 及びそ 関係家族等 個人情報 い 次 記載す こ 必要最
小限 範囲 利用 得及び提供 す こ 意します
利用 得及び提供 目的
貴事業者 介護保険法 関す 法 従い 私 居宅サ ビス計 基
指定居宅サ ビス等を 滑 実施す た 行う居宅介護支援業務 い 必
要 場合
介護サ ビス 提供を け あた 介護支援専門員 介護サ ビス事業
者 間 開催さ サ ビス担当者会議 い 私 状態 家族 状況等を
把握す た 必要 場合
上記 他 介護支援専門員又 介護サ ビス事業者 県及び各市 村担
当窓口 そ 他各種関係機関等 連絡調整 連携 心身 健康 保持及
び生活 安全 た 必要 援助を行う場合
入院 通院時 医療機関へ 情報提供や情報 得 必要 場合
個人情報を利用 得及び提供 す 事業者等 範囲
居宅サ ビス計 書 記載さ い 介護サ ビス事業所 介護保険外サ ビ
ス事業所 担当者
主治医や医療機関 担当者等 体調を崩し又 ケガ等 診療 入院す こ
た場合
県及び各市 村担当窓口 そ 他民生委員 各種関係機関 団体 担当
者等
個人情報を利用 得及び提供 す 期間
こ 契約 締結さ た日 居宅介護支援 契約 解約さ 日ま
利用 得及び提供 条件
個人情報 利用 得及び提供 い 必要最小限 範囲 利用す
し 個人情報 提供 あた 関係者 外 者 漏 こ い う
細心 注意を払う
個人情報を利用 得及び提供 した会議 相手方 個人情報利用 容等 経
過を記録す
成 月 日
○ ○ ○ ○ ○ 居宅介護支援事業所 殿
利用者
住所
氏 印
利用者家族 理人 立会人等
住所
