期日前（不在者）投票
宣誓書（兼請求書）
（ ふ り が な ）
氏 名
性
別
男・
女
選挙人名簿に記載 さ れ て い る 住 所
草加市
生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日
該当するものを○で囲んでください。
期日前（不在者）投票
事
由
・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事）
・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等）
１号
（投票区外に）
・外出
・旅行
・滞在
２号
・病気
・負傷
・出産
・身体障害
（のため歩行困難）３号
・住所移転
（のため、他の市区町村に居住）５号
私は、 の当日、上記の事由
に該当する見込みであることを、公職選挙法施行令第49条の８（第52条）の規定により 宣誓します。（併せて、投票用紙等を請求します。）
平成 年 月 日
（宛先）
草加市期日前投票所投票管理者
草加市選 挙 管 理 委 員 会 委 員 長
※ 事務処理欄（これより下は、記入しないでください。）
投票区 名簿番号 交付 選挙の種類
衆小 衆比 最 参選 参比 知 県 長 議
点字 代理 返還 区分
期・不
