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（様式第１号）

農 薬 販 売 届

平成 年 月 日

長崎県 振興局長 様

〒

住所

TEL

氏名 印

農薬取締法第８条第１項の規定に基づき下記のとおり届け出ます。

記

１． 販売所名

〒

所 在 地

TEL

２． 卸売り及び小売の別

３．添付資料

号

農薬販売届を受理したことを証明する。

平成 年 月 日

様 式 第 ４ 号

農 薬 販 売 届 出 書 に 係 る 添 付 資 料

平 成 年 月 日

１ ． 販 売 所 名

２ ． 農 薬 の お お よ そ の 年 間 取 扱 金 額

３ ． 事 業 内 容（ 他 の 資 材 の 取 扱 状 況）

４ ． 営 業 区 域 及 び 従 業 員 数

５ ． 毒 物 及 び 劇 物 農 薬 取 扱 の 有 無

６ ． 法 人 等 に お け る 届 出 者 の 位 置

７ ． 農 薬 販 売 に 関 わ る 本 店 、 支 店 、 出 張 所 等 の 名 称 及 び 所 在 地

８ ． 農 薬 仕 入 れ 先 ・ 住 所

９ ． 主 な 取 扱 農 薬（ 該 当 す る も の を ○ で 囲 む ）

a ， 農 業 用 一 般 b ， 家 庭 園 芸 用

１ ０ ． 販 売 開 始 年 月 日

１ １ ． 所 在 地 略 図