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続 柄
学 。新学 )
1 本人
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世帯 総所得が生活保護基準 1.」倍以下 そ 他 具体的に記入し く さい 個人事業税又 固定資産税が減免さ
国民 金保険料 免除又 国民健康保険料が減免さ
児童扶養手当が支給さ ※ 児童扶養手当証書 添付 世帯更生貸付 受け
市民税が非課税又 減免さ ※ 税務課交付 課税所得証明書 添付
家 庭 状 況 本 人 ＝ 保 護 者
含 む
申請理由 該当す 番号に○印 付け く さい 生活保護 受け い
生活保護が停止又 廃止さ
氏 名 生 月日 職業又 在学校名
申 請 者 住所 新城市 第 号様式
就 学 援 助 費 受 給 申 請 書 兼 世 帯 票
成 月 日
新
城
市
教
育
委
員
会
様
普通 当座 銀行
信金 組合
氏名 印
保 護 者
振込先
.就学先 学校長へ就学援助費に関す 一切 権限 委任します
.下記口座へ振 込 下さい
℡ 連絡先
就学援助費 支給 受け い 児童扶養手当証書等必要書類 添え 申請します
振込口座
フリガナ 口座名義人
金融機関名
口座番号
