資料４ たたき台（情報共有ツール）：情報共有ツール作業部会［］

函館市医療 介護連携サマ 基 ツ

明治 大正 昭和 無 身障 　　　　　　　　級

　　　 　　　 　　　 日生 療育 精神 　　　　　　　　級

男 女 満　 　歳 特定疾患 　　　　　　　

戸建 　　　階 アパ ト 　　　階 マンション 　　　階 施設 　　　　　　 ※エ ベ タ 有 無

健康保険 国民健康保険 後期高齢者

そ 他　　　　　　

居 居 居 居

医療情報等

入院時 入院中 退院時 地域生活期 そ 他　　　

肢 右 肢 そ 他

肢 右 肢 新聞等 字 見える 目 前 物 見える

ほ 見え い 断不能

日常生活に支障 し 大声 聞える

ほ 聞え い 断不能

幻覚 妄想 昼夜逆転 介護へ 抵抗 抑う 不

暴言 暴力 不潔行 徊 そ 他 　　　　　　

起 る 立ち る 自立 杖無し 歩行器

介助 必要 介助 必要 介助 杖 車いす

良 不使用

不良 義歯不要

自立 見

一部介助 全介助

褥 瘡 応用ツ 　作成 留 置 カテ テ 応用ツ 　作成

皮 膚 疾 患 応用ツ 　作成 自 己 導 尿 応用ツ 　作成

認 知 症 応用ツ 　作成 腎 瘻 尿 管 皮 膚 瘻 応用ツ 　作成

食 事 摂 取 困 難 応用ツ 　作成 ン 部 位 ： 　 　 　 自 動 腹 膜 灌 流 装 置 応用ツ 　作成 人 工 呼 吸 器 応用ツ 　作成

透 析 液 供 給 装 置 気 管 カニ ュ 応用ツ 　作成

酸 素 療 法 応用ツ 　作成 人 工 肛 門 人 工 膀 胱 応用ツ 　作成

吸 引 器 感 染 症 応用ツ 　作成

輸 液 ンプ ハ ビ テ シ ョ ン 応用ツ 　作成

中 心 静 脈 栄 養 応用ツ 　作成 癌 期 疼 痛 管 理 応用ツ 　作成 在 宅 自 己 注 射イ ン ス ン 応用ツ 　作成 そ 他 応用ツ 　作成 経 管 栄 養 応用ツ 　作成

訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問 ハ

通所サ ビス ショ トステイ 住宅改修 福祉用具 そ 他 　　　　　　　

認知症症状[無]以外 応用ツ 食形態 動作 口腔ケア 項目 [普通 自立]以外 選択した場合 応用ツ 作成 さい 服薬管理[自立]以外 応用ツ 作成 さい

サマ 記入者

情 報 提 供 先 施 設 称

※ 当 利 用 者 に いて 情 報 提 供 び 取 ， 記 意 者 意 行 て い す

様

　　 　　 　　　　　 　　　　　日

～　　 　　 　 　　　　　 　　　　　日 ふ

生 　 性 等

生 活 保

無 障 害 等

認 定 利 用 者 氏

有

現 住 所 住 居

電 番 号 医 療 保 険 種 類

要 介 護 度

認 定 有 効 期 間

　　　　　 　　　　　 　　　　　日障 害 高 齢 者 日 常 生 活 自 立 度 寝 た 度

認 知 症 高 齢 者 日 常 生 活 自 立 度

～　　　　　 　　　　　 　　　　　日

居 家 族 無 配偶者 子 子 配偶者 兄弟姉妹 そ 他 　　　　　　

主 介 護 者 続 柄 電

就 労

健 康

キ パ ソ ン 続 柄 電

緊 急 連 絡 先

主 病 医 療 機 関 等 称 診 療 科 等 担 当 医 診 状 況 等 特 記

特記☑ 付く場合 応用ツ 作成して さい

有

身体 生活機能等

麻 痺 状 況 無 軽度 中度 重度 麻 痺 部 位

不可 失 語 症

視 力 眼 鏡 無 有

聴 力 補 聴 器 無

無 有 不明

認 知 症 症 状 無 記憶障害

意 思 伝 達 可 時々可 ほ 不可

起 居 動 作 寝た 移 動

食 事 摂 取

食 形 態 普通 刻み 嚥 障害食 キサ 水 分 ト

食 動 作 自立 見 一部介助 全介助 食 事 制 限

自立 見 一部介助 全介助

無 有

無 有

義 歯 使 用

一部介助 全介助

排 便 介 助 自立 見 一部介助 全介助

Ｐトイ 使 用 口

腔

口 腔 ケ ア

無 夜間 常時

排 泄

排 尿 介 助 自立 見

ツ使 用 無 夜間 常時

衣 服 着 脱 自立 見 一部介助 全介助 服 薬 管 理

特 医 療 等

在 宅 介 護 サ ビス 等

介 護 ， 特 に 注 意 す 等

無 有

介 護 看 取 に 関 す る 人 家 族 意 向 等

無 有

[有] 場合応用ツ 　作成 [有] 場合応用ツ 　作成

所属

電 FAX 記入者

☑ 付く項目 右記 応用ツ 作 成 さい

資料４

ｐ．１

函館市医療 介護連携サマ 基 ツ

明治 大正 昭和 無 身障　　　　　　　　級

　　　 　　　 　　　 日生 療育 精神　　　　　　　　級 男 女 満　 　歳 特定疾患　　　　　　　

戸建　　　階 アパ ト 　　　階 マンション　　　階 施設　　　　　　 ※エ ベ タ 有 無

健康保険 国民健康保険 後期高齢者 そ 他　 　　　　　　　

居 居 居 居

医療情報等

入院時 入院中 退院時 地域生活期 そ 他　　　 肢 右 肢 そ 他 肢 右 肢

新聞等 字 見える 目 前 物 見える

ほ 見え い 断不能

日常生活に支障 し 大声 聞える

ほ 聞え い 断不能

幻覚妄想 昼夜逆転 介護へ 抵抗 抑う 不

暴言暴力 不潔行 徊 そ 他　　　　　　

起 る 立ち る 自立 杖無し 歩行器

介助 必要 介助 必要 介助 杖 車いす

良 不使用

不良 義歯不要

自立 見

一部介助 全介助

褥瘡 応用ツ 　作成 留置カテ テ 応用ツ 　作成

皮膚疾患 応用ツ 　作成 自己導尿 応用ツ 　作成

認知症 ^{応用ツ 　作成} 腎瘻尿管皮膚瘻 ^{応用ツ 　作成}

食事摂取困難 応用ツ 　作成 ン 部位：　　　　　　　　　 自動腹膜灌流装置 ^{応用ツ 　作成} 人工呼吸器 ^{応用ツ 　作成}

透析液供給装置 気管カニュ 応用ツ 　作成

酸素療法 応用ツ 　作成 人工肛門人工膀胱 応用ツ 　作成

吸引器 感染症 ^{応用ツ 　作成}

輸液 ンプ ハビ テ ション 応用ツ 　作成

中心静脈栄養 ^{応用ツ 　作成} 癌 期疼痛管理 ^{応用ツ 　作成} 在宅自己注射イン ス ン 応用ツ 　作成 そ 他 応用ツ 　作成 経管栄養 応用ツ 　作成

訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問 ハ

通所サ ビス ショ トステイ 住宅改修 福祉用具 そ 他 　　　　　　　

サマ 記入者

情報提供先施設 称

※当 利用者に いて 情報 提供 び取 ， 記 意者 意 行 てい す

様

　　 　　 　　　　　 　　　　　日

～　　 　　 　 　　　　　 　　　　　日 ふ

生 　 性 等

生活 保護

無 障害等 利用者氏 認定

有

現住所 住居

電 番号 医療保険種類

要介護度

認定有 効期間

　　　　　 　　　　　 　　　　　日障害高齢者日常生活 自立度寝た 度

認知症高齢者日常 生活自立度

～　　　　　 　　　　　 　　　　　日

居家族 無 配偶者 子 子 配偶者 兄弟姉妹 そ 他　　　　　　

主介護者 続柄 電

就労 状況

健康 状態

キ パ ソン 続柄 電

緊急 連絡先

主病 医療機関等 称 診療科 等 担当医 診状況等 特記

特記☑ 付く場合 応用ツ 作成して さい

有

身体 生活機能等

麻痺 状況 無 軽度 中度 重度 麻痺 部位

不可 失語症

視力 眼鏡 無 有

聴力 補聴器 無

無 有 不明

認知症症状 無 記憶障害

意思 伝達 可 時々可 ほ 不可

起居動作 寝た 移動

食 事 摂 取

食形態 普通 刻み 嚥 障害食 キサ 水分ト

食動作 自立 見 一部介助 全介助 食事制限

自立 見 一部介助 全介助

無 有

無 有

義歯使用 一部介助 全介助

排便介助 自立 見 一部介助 全介助

Ｐトイ 使用 口

腔

口腔ケア

無 夜間 常時

排 泄

排尿介助 自立 見

ツ使用 無 夜間 常時

衣服 着脱 自立 見 一部介助 全介助 服薬管理

特 医療等

在宅介護サ ビス等 介護 ，特に注意す 等

無 有

介護 看取 に関する 人家族 意向等

無 有

[有] 場合応用ツ 　作成 [有] 場合応用ツ 　作成

認知症症状[無]以外 応用ツ 食形態動作口腔ケア 項目 [普通 自立]以外 選択した場合 応用ツ 作成 さい 服薬管理[自立]以外 応用ツ 作成 さい

所属

電 FAX 記入者

☑ 付く項目 右記 応用ツ 作成

こ 連携サマ 医療 介護 円滑 連携 推進するた に構成さ てい す

各職種 各施設に いて 診療情報提供書 や 看護添書 フェイスシ ト 等様々 様式 在し活用

さ て す 必要に応 てこ 連携サマ 併用して頂け ば幸い す

こ 連携サマ 既 様々 様式 制限する あ せ

ｐ．２

◎ 函館市医療 介護連携サマ 校正中 情報共有ツ 作業部会

応用ツ _{褥瘡管理 検討中 函館中央病院}

応用ツ 認知症患者管理 検討中 認知症疾患センタ 協議会

応用ツ _{食事摂取困難患者管理} 検討中 道南圏域在宅歯科医療連携室　等

応用ツ 自己腹膜灌流管理 校正中 情報共有ツ 作業部会

応用ツ 酸素療法管理 検討中 函館市医師会病院

応用ツ _{中心静脈栄養法管理 検討中 函館市医師会病院}

応用ツ 糖尿病治療管理 校正中 函館市医師会病院

応用ツ 経管栄養法管理 検討中 函館市医師会病院

応用ツ _{膀胱留置カテ テ 管理 検討中 函館市医師会病院}

応用ツ 自己導尿管理 五稜郭病院にて検討済み　校正中 情報共有ツ 作業部会

応用ツ _{腎瘻 尿管皮膚瘻管理} 五稜郭病院にて検討済み　校正中 情報共有ツ 作業部会

応用ツ 人工呼吸療法管理 五稜郭病院にて検討済み　校正中 情報共有ツ 作業部会

応用ツ 気管カニュ 管理 五稜郭病院にて検討済み　校正中 情報共有ツ 作業部会

応用ツ _{人工肛門 人工膀胱管理} 五稜郭病院にて検討済み　校正中 情報共有ツ 作業部会

応用ツ 感染に関する管理 検討中 函館市医師会病院

応用ツ ハビ 管理 検討中 函館市訪問 ハビ テ ション連絡協議会

応用ツ _{緩和ケア情報共有シ ト} 南渡島地域包括緩和ネ トワ ク 　 緩和ケア情報共有シ ト 活用予定

応用ツ 内服治療管理 検討中 函館薬剤師会へ依頼検討

応用ツ _特記事項 校正中 情報共有ツ 作業部会

※ 道南圏域在宅歯科医療連携室　チェ ク票　等

基本ツール

応用ツール

※ 活用ツール (予定)

2016.10.26現在　　情報共有ツール作業部会　ツール作成一覧

ｐ ． ３

応用ツ ル⑱

成 月 日

内服治療管理連携ツ ル

医師の包括的指示 も き 療養者の内服治療の管理内容を 情報提供し す

1.療養者氏名 2.主治医

3.病名

4.実施開始日 月 日

5.経口薬の内容 薬剤名 量 服用法

6.訪問開始時の自己管理能力 該当するもの ○

自己管理可 指導の 指導および実施の一部補完 全面的補完 代行

7. 事前協議事項

服薬を間違っ 内服した時の対処方法

眠剤

向精神薬

循環器系の薬

その他

2 副作用の出現した時の対処方法

その他

8.期限 次回変更日

施設名 担当者

ｐ．４