全文
治療開始日 年 月 日
被保険者 患者
被保険者
住所 生年月日 年 月 日
練馬区 御中
私 療養を受け 者 私 世帯主 練馬区
職員あ い 練馬区 委 再々委 ま 含 事業者 海外療養費申請書類 あ 事実
療養行為を行っ 日時 場所 療養内容 を確認 申請書類 提供等 っ 療養行
為を行っ 者 照会を行い 当該者 照会 対 情報 提供を受け 意 ま
ま 上 確認 あ パスポ ト コピ 必要 パスポ トを練馬区 提示
併せ 意 ま
本書 写真複写 本書 効力 あ 認 ま
署 押印 治療を受け 被保険者本人 行っ く い 次 場合 親権者 本人 未
成年 場合 成年後見人 本人 成年被後見人 場合 法定相続人 本人 死亡 い 場合
署 押印 併せ 証明書類を 提出く い
氏 ㊞
住所 日付 年 月 日
患者 関係 ：本人 親権者 法定相続人 そ 他
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