第 号様式 第 条様式
物品入札参加資格審査申請書
成 日 宛先 越 市 長
郵便番号 所在地 社
〒
―
商 号 フ
又 ガ
名 称
代 表 者 氏 名
㊞
電 話 番 号
Ｆ Ｘ 番 号
メ ア ス
越市及び 越市ガス水道局 行わ 物品 購入及び役務 提供 係 指名競争入 等
参加を希望 参加資格 審査を申請しま
こ 申請書 記載 項及び添付書類 つい 実 相違 いこ を誓
約しま
記
申請区分 新 規 ／ 更 新 成26 度 期～29 度 期 参加資格を 場合
入札への参加を希望する種類 別紙 希望業種表 記入し添付し く さい
経営の概要
創業し
直前決算時 間売 高
直前決算時職員数 障害者雇用
千 人 ※ 人
人数 人 無し
新潟県内の営業所
名 称 代表者氏名 所 在 地 電話及びＦ Ｘ番号
申 請 番 号
※こ 欄 記入不要
※ 新規 又 更新 い ○印をつけ こ
新潟県内の官公庁 おける契約実績
契 約 先 主 契約物品又 役務 契約金額 契約
アピ ル項目 特約 代理店契約の有無や取扱可能メ カ 、保有許認可 自由記載
※こ 申請書 記入 インク又 ボ ペンを使用し 記入 数字
