第 号様式 第 条関
上越市 住 進奨学生誓約書
成 月 日
上越市長
本 人 氏
上越
太郎
○印 連帯保証人 氏上越
花子
○印 保 証 人 氏上杉
謙
○印次 お 誓約し
上越市 住 進奨学生 し 上越市 住 進奨学金貸付条例及び上越市 住 進奨学金 貸付条例施行規則 従い 奨学生 し 責務を果 も よ 奨学金 返還 つ い も誠実 義務を履行し
本
人
住 所
〒 －
上越市木田
目
番
号
電話番号
生 月日 S･H 月 日 奨学生番号 第 ● 号
連 帯 保 証 人
住 所
〒 －
上越市木田
目
番
号
電話番号
生 月日 S･H 月 日 職業
会社員
本人続 柄
母
保 証 人
住 所
〒 －
新潟市中央区新
町
番地
電話番号
生 月日 S･H 月 日 職業
自営業
本人続 柄
叔父
必 自署し く い本人及び連帯保証人 印鑑 申込 時 印鑑 し く い
上
越
上
越
上
杉
保証人 連帯保証人 独立し 生計を営 いつ も奨学生 連絡 取 65 歳未満 方を選 し く い 条件 あ 人物がい い場合 事前 相談く い
採用決 時 付与 奨学生番号を記入し く い
