様式第９号（第２条関係）
温泉採取許可申請書
年 月 日
長崎県知事 様
住所 申請者
氏名 印
法人の場合には、主たる事務所の所在地及び 名 称 並 び に 代 表 者 の 氏 名
下記のとおり温泉を採取したいので、温泉法第１４条の２第１項の規定に基づき、関係 書類を添えて申請します。
記
所在及び地番 温 泉 の 採 取 を
行 な お う と す る
場 所 と 地 番 地 目 温 泉 の 採 取 の
予 定 日
年 月 日
長崎県｜電子県庁｜申請書検索｜申請書一覧｜申請書内容 09040111
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