子ども医療費助成制度｜こどもをはぐくむ子育てサイト はぐはぐ柏

柏　 市　子 　ど　も　 医　療　 費　助　 成　申 　請　書 　

平成24年　 12月 1　 日 　柏　市　長　秋山　浩保　あて

　次のとおり，申請をします。なお，この申請に係る審査のために，柏市が所得及び課税状況を公簿等に より 確認することに同意 します。

申　　請　　理　　由 　１　 出生　　　２　 転入　　　３　 その他（　　　　　　）

申　請　 者

（保護者）

住　　　所 _柏市

_{柏５－１０－１}

フリガナ 　　　　　　　カシワ　タロウ

氏　　　名 

_{柏 　　　太　 郎}

配　偶　 者 　１　 有　　　２　 無

申請者の 配　偶　 者

住　　　所 　１　 申請者と同じ　　　２　その他（　　　　　　　） フリガナ 　　　　　　　カシワ　ハナコ

氏　　　名

　　　　　　 柏　　　花 　子

生年月日 S 　 ・　H　　５６ 　年　　４　　月　　 ２２　　日 乳幼児

住　　　所

１　申請者と 同じ ２　その他　　　　　　 　(　　　　　　)

１　申請者と 同じ ２　その他　　　　　　 　(　　　　　　)

１　申請者と同じ ２　その他　　　　　　 　 (　　　　　　)

～ フリガナ カシワ　　 カズコ カシワ　イチロウ

氏　　　名

_{柏 　　和子 柏 　　一郎}

中学校　　　 ３年生

生年月日 H　 １７年　　５月　１６日 H　２０年　 １２月　 １３日 H 　　　年　　　月　　　日

性別 男　　・　　 女 男　　・　　女 男　　・　　女

※　市記入欄

１　添付書類 ① お 子様の健康保険証

□有　 ・　□後日送付

② Ｈ 　　　　年度課税証明書もしくは非課税証明書

□有　 ・　□不要　 ・　□後日送付( 　　　　　　 )

③ その他（　　　　　　　） ２　児童手当の申請 □有　・　□無 _{(□公務員}

□その他　　　　　　　）

※　太枠の中のみご記入ください

記　入　例