契約内容の確認
印刷⽇時︓ 平成29 2ごさせ 年さご⽉ごす⽇
当社 運転者 範囲 関 客 意向 以下 項⽬ びそ 他 意向 以下
⽰ 通 把握
証券番号 さ22じずしさじ。2
客 番号 ごご2ごし9ししし
契約者 ついて
⽒名 ⼩嶋 重雄
住所 〒 じじじ-ご2さ2
愛知県岡崎市下和⽥町⾼畑１１番地
電話番号 ごすずじ-すす-すずごじ
主 運転 ⽅ 記名被保険者 ついて
⽒名 契約者 同
住所 契約者 同
⽣年⽉⽇ 昭和しじ さ9す9 年さ2⽉ごじ⽇
性別 男性
運転免許証 ⾊ ー
補償の対象と お⾞ 契約のお⾞ ついて
⾞名 ﾎ ﾀ ｲ ｻｲﾄ
⾞両所有者 ⼩嶋 悦⼦
⾃家⽤⼩型乗⽤⾞ ｻ すごご そ 92さ9
運輸⽀局 地域 東海・北陸
型式 まE2
初度登録年⽉ 初度検査年⽉ 平成2さ 2ごご9 年ささ⽉
⾞台番号 まE2-ささ。ず。ご。
主 ⽇常・ ャー使⽤ 年間⾛⾏距離 過去さ年間 す,ごごさ「m〜ず,ごごご「m 積算⾛⾏距離計 オ メー ー 値 すじ,。ごご「m
前契約内容
保険会社 三井 イ ク
証券番号 さ2さすせしさごじし
補償条件・保険期間
ンフ ー 等級 2ご等級
事故有係数適⽤期間 ご年
運転者年齢条件 しす歳以上補償
運転者 範囲 関 特約 本⼈・配偶者限定特約
保険期間 平成29 2ごさせ 年ささ⽉2す⽇ 午後じ時
平成しご 2ごさ。 年ささ⽉2す⽇ 午後じ時 さ年間
運転者の補償範囲
⽤途⾞種 通知事項
登録番号 ⾞両番号 通知事項
使⽤⽬的 通知事項
ペー Iと:
Iじせずごし
運転者 2ご歳以下 2さ〜25歳 26〜34歳 35歳以上
a.記名被保険者 × × × ○
b.記名被保険者 配偶者 × × × ○
c.記名被保険者 そ 配偶者 同居
⼦が注さき × × × ×
よ.記名被保険者 そ 配偶者 別居 未
婚 ⼦ × × × ×
ら.記名被保険者 そ 配偶者 同居 親
族 上記c. 除 × × × ×
り.上記a.〜ら.以外 ⽅が注2き × × × ×
が注さき記名被保険者 そ 配偶者 ⼦ 配偶者も含 記名被保険者 そ 配偶者 同居 い 場合 限 が注2き本⼈限定特約 本⼈・配偶者限定特約 家族限定特約 ッ い い場合 上記a.b.c.ら.い ⽅ 業務 従事中
使⽤⼈ い 運転者年齢条件 適⽤ 上記 a.記名被保険者 い ○ い 年齢 ⽅ 限 運転者 補 償範囲
ⓘ別居 ⼦ 上記よ. や 家族以外 ⽅ 上記り. 年齢条件 適⽤
保険料払込⽅法
保険料払込⽅法 年払
保険料収納⽅法 ンビニエン 払
補償内容
相⼿⽅への補償内容 賠償保険
対⼈賠償保険 さ名 無制限
料率ク す
対物賠償保険 さ事故 無制限
料率ク す
⾃分や同乗者への補償内容 傷害保険
搭乗者傷害保険
さ名
死亡・後遺障害 さ名
医療保険⾦
料率ク －
⼈⾝傷害保険 さ名
無保険⾞傷害特約 さ名 2億円
⾃損事故傷害特約 さ名
⾃分の⾞の補償内容 ⾞両保険
⾞両保険
料率ク －
免責⾦額 －
⾞対⾞免責 特約 －
事故付随費⽤補償特約 さ名さ事故 －
⾝ 回 品補償特約 さ事故 －
その他特約の補償内容/割増引
フ ミ ー傷害特約 フ ミ ーバイク特約 そ 他特約こ割増引
イン ー ッ 契約割引 し,ごごご円 ｅ ービ 証券不発⾏ 特約 継続割引 2.ご％
他⾞運転特約
保険料
年払保険料 さじ,9せご円
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