認 知 症
に ん ち し ょ う
高 齢 者
こ う れ い し ゃ
の 健 康 関 連
けんこうかんれん
Q O L 評 価 票
ひょうかひょう
短 縮 版
たんしゅくばん
( short QOL-D )
記入にあたって:最近
さ い き ん
4週間を振りかえって評価して下さい。 ・見られない ≒ 4週に1回未満
み ま ん
・まれに見られる ≒ 週に1回∼4週に1回 ・ときどき見られる ≒ 週に数回
・よく見られる ≒ ほぼ毎日
※質問項目
し つ も ん こ う も く
のなかには,必
か な ら
ずしも毎日は起こらない事について尋
た ず
ねている 項目
こ う も く
もあります。その場合には,大体の頻度
ひ ん ど
を4段階で評価して下さい。 また,質問項目
し つ も ん こ う も く
の内容が該当
が い と う
しない場合は,「NA」に○印を付して下さい。
見られない
まれに 見られる
ときどき 見られる
よく見られる 1 陽性
よ う せ い
① 楽しそうである
(楽しそうな 表情
ひ ょ う じ ょ う
をみせる)
1 2 3 4
② 食事を楽しんでいる 1 2 3 4
③ 訪問者
ほ う も ん し ゃ
に対して嬉
う れ し
しそうにする
( 訪問者
ほ う も ん し ゃ
とは,たとえば,身内や知り合いなど 日常的
に ち じ ょ う て き
に出会う人をさす)
1 2 3 4
④ 周
ま わ
りの人が活動
か つ ど う
するのをみて楽しんでいる
( 活動
か つ ど う
とは,レクリエーション, 運動
う ん ど う
などをさす)
1 2 3 4
⑤ 自分から人に話しかける
(人に 積極的
せ っ き ょ く て き
に話しかける)
1 2 3 4
⑥ 仕事
し ご と
やレク活動
か つ ど う
について話をする
(仕事
し ご と
とは昔の仕事も含める,レク 活動
か つ ど う
とは自分の 熱中
ね っ ち ゅ う
していること,もしくは周りの人が 活動
か つ ど う
して いることなどでもよい)
1 2 3 4
2 陰性
い ん せ い
① 怒
お こ
りっぽい 1 2 3 4
② ものを乱暴
ら ん ぼ う
に扱
あ つ か
う 1 2 3 4
③ 大声で叫
さ け
んだりする 1 2 3 4