都市計画図等交付申請書
（宛先）柳井市長 平成 年 月 日
所 在 地
住 所
事 業 所
氏 名
※納付書（領収書等）の宛名となります。印鑑は必要ありません。
総括図（１万分の１） 部 \1,000
サービス判（2500分の１） 部 \1,000
白
図
1万分の１（No.１～ ５）
（No.
）
部 \500
2500分の１（No.１～ ２１）
（No.
）
部 \500
2000分の１（No.１～ ９）
（No.
）
部 \500
A３までの 出力図
\200
所在 縮尺
部 \200
部 〃
部 〃
部 〃
部 〃
部 〃
柳井市全図（1／25,000） 部 \500
住 居 表 示 新 旧 対 照 案 内 図 （ ）
部 \500
※必要な交付部数をご記入下さい。
必ずご記入下さい。
・総括図（用途地域、都市施設等が明記されたも の）
・サービス判（都市計画道路が明記されたもの） ホームページのイメージや図郭割を参照して、希望され る図面の部数を記入してください。
金額別の購入部数、合計部数を記入の上、合計金額を 記入して下さい。
１万分の１、2500分の１、2000分の１については、
希望される図面No.と部数を記入してください。
A3までの出力図は、希望される場所を中心に、任意縮
尺で出力、または、希望される範囲をA３までのサイ
ズにて出力します。
なるべく詳しく記入してください。
1,000円部 数
500円部数 200円部数 合計部数 合計金額
部 部 部 部 円
ご不明な点はお問い合わせ下さい。
