様式第１号（第５条関係）
平成 年 月 日
徳 島 市 長 殿
所 所 在 地
名 称 代表者名
補 助 金 交 付 申 請 書
平成３０年度徳島市中小企業販路拡大支援事業（製品開発・改良事業）による補助金の 交付を受けたいので、徳島市中小企業販路拡大支援事業補助金交付要綱第５条の規定によ り、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１ 補助金交付申請額 金 円
２ 交付申請額算定基礎 別紙収支予算書のとおり
３ 関係書類 ⑴ 事業計画書 ⑵ 収支予算書
（別紙１）
事業計画書
１ 申請者の概要 名 称 所 在 地 代 表 者名 担 当 者 名
担当者連絡先 電話
FAX
２ 事業の概要
⑴ 事業の目的及び効果
⑵ 製品開発・改良予定
1 開発・改良する商品の概要
3 想定している販路
※ 外部専門家委託又は専門機関との共同研究予定がある場合には、以下も記載すること。 ＜外部専門家委託の場合＞
① 予定委託内容
② 該当する区分
（ ） デザイン製作業務委託料 （ ） 技術指導・助言業務委託料
③ 委託契約予定日 平成 年 月 日
④ 委託先（ ）
※外部専門家の氏名を記載し、当該者の氏名、資格、実績が確認できる書類を添付する こと。
＜専門機関との共同研究の場合＞
1 予定共同研究内容
2 契約予定日 平成 年 月 日
③ 専門機関名・研究者氏名（ ）
※共同研究を行う研究者の氏名を記載し、当該者の氏名、資格、実績が確認できる書類 を添付すること。
３ 事業スケジュール（別紙可）
製品開発・改良
（別紙２）
収支予算書（別紙添付可）
１ 収入の部
（単位：円）
経費科目 本年度予算額 備考・その他
徳島市補助 自己負担 その他
合 計
２ 支出の部
（単位：円） 経費区分 経費科目 本年度予算額
補助対象経費
備考・その他
製品開発・改 良
合計
※
消費税及び地方消費税は補助金の対象外のため、必ず税抜額を記載してください。
３ 補助金額算出表 経費区分 補助対象
経費(A)
補助率
(B)
(C)＝
(A)×(B)
限度額
(D)
(C)と(D)のいず れかの低い額 製品開発・
改良
1/2 専門家かつ共同研究700,000 専門家又は共同研究500,000 その他 300,000
合計（千円未満切り捨て） （E）
海外販路拡大事業、展示会 等出展事業の申請「有」
補助金交付申請額は、
・（E）＋（F）≦100万円のときは、（E）と同 額
・（E）＋（F）＞100万円のときは、100万円か ら（F）を引いた額
〃 「無」 補助金交付申請額は（E）と同額
様式第２－①号（第６条関係）
徳島市指令経政第 号
所在地 名 称 代表者名
平成 年 月 日付けで申請のありました徳島市中小企業販路拡大支援事業 に対する補助金については、次のとおり交付します。
平成 年 月 日
徳 島 市 長
１ 交付決定額 金 円 ２ 条件
⑴ この補助金は、交付目的以外の目的のために使用しないこと。 ⑵ この補助金の経理状況について調査するときは、これに応ずること。
⑶ この補助金に係る事業が完了したときは実績報告書をすみやかに提出すること。 ⑷ この補助金の交付時期については、実績報告書の提出後とする。
得財産等」という。）は、補助金の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、 担保に供し、又は廃棄してはならない。ただし、あらかじめ市長が認めた場合には この限りではない。
⑹ 本市が、補助事業者が取得財産等を処分することにより収入があると認める場合 には、その収入の全部又は一部を本市に納付させることがあること。
⑺ 補助事業者は、取得財産等については、事業完了後においても善良なる管理者の 注意をもって管理するとともに、補助金の目的に従ってその効率的な運営を図らな ければならないこと。
様式第２－②号（第６条関係）
徳島市指令経政第 号
所在地 名 称 代表者名
平成 年 月 日付けで申請のありました徳島市中小企業販路拡大支援事業 に対する補助金については、次の理由により不交付とします。
平成 年 月 日
徳 島 市 長
備 考
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った 日の翌日から起算して３か月以内に、徳島市長に対して審査請求をする ことができます。
様式第３号（第８条関係）
平成 年 月 日
徳 島 市 長 殿
所 在 地
団 体名 代表者名
補助事業
変更
（中
止
・
廃止
）
承
認申請書
平成 年 月 日付け徳島市指令経政第 号で交付決定を受けた徳島市中小 企業販路拡大支援事業（製品開発・改良事業）の変更（中止・廃止）の承認を受けたいの で，徳島市中小企業等販路拡大支援事業補助金交付要綱第８条の規定により，次のとおり 関係書類を添えて申請します。
１ 補助事業変更（中止・廃止）内容
２ 補助事業変更（中止・廃止）理由
３ 関係書類
⑴ 変更事業計画書（別紙１） ⑵ 変更収支予算書（別紙２） ⑶ その他市長が必要と認める書類 （備考）
変更事業計画書及び変更収支予算書については、事業計画書及び収支予算書の様式に
（別紙１）
変更
事業計画書
１ 申請者の概要 名 称 所 在 地 代 表 者名 担 当 者 名
担当者連絡先 電話
FAX
２ 事業の概要
⑴ 事業の目的及び効果
⑵ 製品開発・改良予定
1 開発・改良する商品の概要
③ 想定している販路
※ 外部専門家委託又は専門機関との共同研究予定がある場合には、以下も記載すること。 ＜外部専門家委託の場合＞
① 予定委託内容
② 該当する区分
（ ） デザイン製作業務委託料 （ ） 技術指導・助言業務委託料
③ 委託契約予定日 平成 年 月 日
④ 委託先（ ）
※外部専門家の氏名を記載し、当該者の氏名、資格、実績が確認できる書類を添付する こと。
＜専門機関との共同研究の場合＞
1 予定共同研究内容
2 契約予定日 平成 年 月 日
③ 専門機関名・研究者氏名（ ）
※共同研究を行う研究者の氏名を記載し、当該者の氏名、資格、実績が確認できる書類 を添付すること。
３ 事業スケジュール（別紙可）
事業項目 スケジュール
（別紙２）
変更
収支予算書（別紙添付可）
１ 収入の部
（単位：円）
経費科目 本年度予算額 備考・その他
変更前 変更後
徳島市補助 自己負担 その他
合 計
２ 支出の部
（単位：円）
経費科目 本年度予算額 備考・その他
補助対象経費
変更前 変更後
小 計
※ 消費税及び地方消費税は補助金の対象外のため、必ず税抜額を記載してください。
３ 補助金額算出表 （変更後）
経費区分 補助対象 経費(A)
補助率
(B)
(C)＝
(A)×(B)
限度額
(D)
(C)と(D)のいず れかの低い額 製品開発・
改良
1/2 専門家かつ共同研究700,000 専門家又は共同研究500,000 その他 300,000
合計（千円未満切り捨て） （E）
海外販路拡大事業、展示会 等出展事業の申請「有」
補助金交付申請額は、
・（E）＋（F）≦100万円のときは、（E）と同 額
・（E）＋（F）＞100万円のときは、100万円か ら（F）を引いた額
〃 「無」 補助金交付申請額は（E）と同額 様式第４号（第８条関係）
徳島市指令経政第 号
所在地 名 称 代表者名
平成 年 月 日付けで申請のありました平成 年度徳島市中小企業販路拡大 支援事業の内容の変更（中止・廃止）については承認し、平成 年 月 日付け徳 島市指令経政第 号による補助金交付決定額を次のとおり変更します。
平成 年 月 日
徳 島 市 長
１ 変更交付決定額 金 円 ２ 既交 付 決 定 額 金 円 ３ 条件
⑴ この補助金は、交付目的以外の目的のために使用しないこと。 ⑵ この補助金の経理状況について調査するときは、これに応ずること。
⑶ この補助金に係る事業が完了したときは実績報告書をすみやかに提出すること。 ⑷ この補助金の交付時期については、実績報告書の提出後とする。
⑸ 補助事業者が、当該事業によって取得し、又は効用を増加させた財産（以下「取 得財産等」という。）は、補助金の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、 担保に供し、又は廃棄してはならない。ただし、あらかじめ市長が認めた場合には この限りではない。
には、その収入の全部又は一部を本市に納付させることがあること。
⑺ 補助事業者は、取得財産等については、事業完了後においても善良なる管理者の 注意をもって管理するとともに、補助金の目的に従ってその効率的な運営を図らな ければならないこと。
様式第５号（第１０条関係）
平成 年 月 日
徳 島 市 長 殿
所 在 地
団 体名 代表者名
実 績
報
告
書
平成 年 月 日付け徳島市指令経政第 号で交付決定を受けた補助事業が 完了したので、徳島市中小企業販路拡大支援事業補助金交付要綱第１０条の規定により，
次のとおり関係書類を添えて報告します。
１ 交付決定額 金 円
⒉ 関係書類
⑴ 事業実績書（別紙１） ⑵ 収支決算書（別紙２）
⑶ 見積書、請書、契約書、請求書、領収書、金銭出納帳等の写し
（別紙１）
事業実績書（別紙添付可）
１ 団体の概要
団 体 名 所 在 地 電 話番号 代 表 者名 担 当 者 名
２ 事業実施期間
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
３ 事業の実施内容 ⑴ 事業実施の成果
⑵ 製品開発・改良実績 ① 開発・改良した製品名
② 製品概要
※ パンフレット等があれば添付すること。 ア 品目
イ 仕様
ウ 価格
① 委託内容
② 該当する区分
（ ） デザイン製作業務委託料 （ ） 技術指導・助言業務委託料
③ 委託契約日 平成 年 月 日
④ 委託先（ ）
⑤ 実績
日時 場所 実施業務内容 備考
＜専門機関との共同研究の場合＞
1 共同研究内容
2 契約日 平成 年 月 日
③ 専門機関名・研究者氏名（ ）
※共同研究を行う研究者の氏名を記載し、当該者の氏名、資格、実績が確認できる書類 を添付すること。
4 実績
日時 場所 実施業務内容 備考
（別紙２）
収支決算書（別紙添付可）
１ 収入の部
（単位：円） 経費科目 本年度予算額 本年度決算額 備考・その他
徳島市補助 自己負担 その他
合 計
２ 支出の部
（単位：円） 経費科目 本年度予算額 本年度決算額 備考・その他
小 計
※ 消費税及び地方消費税は補助金の対象外のため、必ず税抜額を記載してください。
３ 補助金額算出表 経費区分 補助対象
経費(A)
補助率
(B)
(C)＝
(A)×(B)
限度額
(D)
(C)と(D)のいず れかの低い額 製品開発・
改良
合計（千円未満切り捨て） （E）
海外販路拡大事業、展示会 等出展事業の申請「有」
海外販路拡大事業、展示会等出展事業の交付決定 額の合計（F）
補助金交付申請額は、
・（E）＋（F）≦100万円のときは、（E）と同 額
・（E）＋（F）＞100万円のときは、100万円か ら（F）を引いた額
〃 「無」 補助金交付申請額は（E）と同額 様式第６号（第１１条関係）
経政発第 号 平成 年 月 日
所在地 名 称
代表者名 殿
徳 島 市 長
平成 年度徳島市中小企業販路拡大支援事業補助金確定通知書
平成 年 月 日付け徳島市指令経政第 号で補助金の交付を決定した平成 ３０年度徳島市中小企業販路拡大支援事業については、徳島市中小企業販路拡大支援事業 補助金交付要綱第１１条に基づき、次のとおり補助金の額を確定したので通知します。
１ 交付確定額 金 円 ２ 交付決定額 金 円
以 上
