留 学 願 書 記入例
＜個人情報 扱 い ＞ こ 留学願書 記載さ 個人情報 本留学 関す 諸手続 外 使用い し せ
留学希望
大学
日本語表記 英語表記 も可 国
期間 年 ～ 年 そ 可 学部 学科
コ ス
ﾌ ｶ 男
女
写真 cm×cm 氏
学籍番号 学年
ﾛｰ 字 活字体
Mr. パスポ ト記載通 スペル
Ms. 大文字 文字 も可
生年 日 年 日
ﾊ ｰ
得者
パスポ トNo
効期限 年 日
国籍 本 人
現住所
連絡先
〒 -
TEL 携帯TEL email： 分 やすく 保証人
現住所
連絡先
〒 -
TEL
氏
続柄
ｸ ･ 担当者
専任
推薦書 依頼す 教員 1～2年次：基礎演習A 担当教員
各言語検定試験ス コア等
け ば記入不要
*スコアコピ 願書提出時 添付す こ
所属サ クル
課外活動等
け ば記入不要 海外渡航歴 あ 国 ： し 旅行も含
龍谷大学 学習専攻分野
1年次： 2年時 希望す 主専攻 記入 2年次： 主専攻 記入
交換留学 経験
あ
い
私費留学 経験
あ
大学 ： 国：
い
BIE Program留学
経験
あ
semester 5-week い
誓約書 保証人 意書 龍谷大学長 殿
私 記＜個人情報 扱 い ＞ 意す も 記 事項 十分理解し責任 持 留学す
こ 誓約し す
記
留学す あ 十分 準備 注意 心 け 龍谷大学及び留学先大学 指示 従い 法 違反す 行為
致し せ
留学中 不慮 事故災害 死亡疾病損害及び第 者 対す 賠償責任 い 大学 指定す 海外旅行保
険 加入し全責任 負い 龍谷大学 対し い 請求もい し せ
年 日 学生 氏 直筆 署 し 日 記入
保証人署 印 直筆 続柄
＜提出先＞所属す 学部教務課 提出書類：
私費留学願書 成績証明書 指 教員 推薦書 健康診断書 留学先大学発行 入許可書
留学先大学 紹介し 資料 誓約書 国際文化学部生
※提出書類 提出期限 い 所属す 学部教務課 確認 提出し く さい
印
印
印
留学 動機 目的 研究計画
氏名 学籍番号
留学希望大学 選択し 理由 い 500字程度 留学先 学習 研究計画 目標 い 500字程度
留学後 将来計画 い 300字程度
