聲 明 書
一、本公司 案件，均已符合註冊地國法令及公司章程規定，且均 已依規定填製申報書，經申報人及代表人提出申報，並經發行人及負 責人簽名或蓋章。
二、本公司檢具之書件均已完備，並統一用A4用紙裝訂成冊，編製目錄及標 明頁次。
三、本公司已依規定填具基本資料表，並檢具相關之附表（無償配發新股者 請刪除此點）。
四、本次申報事項及相關附件已抄送 貴公司指定之機構。 五、本次申報事項及相關附件絕無虛偽或隱匿之情事。
六、本次申報所附之公開說明書、股票公開發行說明書或公開招募說明書與傳 送至 貴公司指定之網際網路資訊申報系統之電子檔案內容相符。（上 傳檔案上傳確認通知單如附件，無則免附）
七、本公司於向 貴公司提出申報之日起至增資新股上市之日止，本公司之 發言人為 ，代理發言人為 ，本公司所有重大 事項之說明皆會由本公司之發言人或代理發言人對外發表，而發言人 不得發布假設性之預測及所發表的任何言論亦會與向 貴公司送審之 書件相符且記載於送審書件中。另如公開說明書刊印後發生重大事項或 改變，以致影響股東權益或證券價格之事項，本公司須依法辦理公告 申報。
八、其他聲明事項：
特此聲明 此致
臺灣證券交易所股份有限公司
外國發行人申報增資新股上市案件基本資料表
公 司 名 稱 公 司 設 立 日 期 年 月 日 公司國籍(註冊地) 股 票 掛 牌 日 期 年 月 日 負責人
產 業 類 別 證 券 代 號
額定（章程記載） 之資本總額
原幣： 元 總股數： 股 折合新臺幣： 元 折算匯率：
已發行有價證券種 類
國外：□普通股 股□有擔保公司 債
□轉換公司債 □特別股 股 □無擔保公司債□其他有價證券 臺灣：□普通股 股□普通公司債 □轉換公司債 □特別股 股
□其他有價證券 實 收 資 本 額 原幣： 元
已發行總股數： 股
折合新臺幣： 元 (折算匯率： )
簽證會計師事務所 及會計師
申 報 案 件
種類及金額 □現金增資 股;
金額 元 □限制員工權利新股 股;金額 元
合 計 股；金額 元
股 務 代 理 機 構
訴訟及非訟代理人 本 次 股 東 會 （ 或
董 事 會 ） 決 議 增 發 股 數 及 金 額
股本來源： 發 行 股 數 （ 股 ） 發 行 總 額 （ 新 台 幣 元 ） 1.現金增資發行新股
2.其他（屬私募、境外發行等未上市者）
合 計
說 明：
一、謹依規定填妥「外國發行人申報增資新股上市案件基本資料表」乙份，並於首頁用印。 二、基本資料表內所含附件：
（一）外國發行人前各次私募、境外發行有價證券及增資案件限制上市（櫃）買賣情形(詳第 頁)。 （二）外國發行人及本次申報案件相關人員基本資料表(詳第 頁)。
（一）
最近
三年
度
外國發行人
前各
次私募、
境
外發行有價證券及增資案件限制上市（
櫃
）
買賣
情
形
增資年度 募 集 與 發 行 情 形 應募人對象或限制原因 對 股 東 權 益 之 影 響 資金運用情形或限制條件解除與否
第
頁 註一：欄位多寡視實際辦理次數調整，若有分次辦理私募有價證券者應分別列示。
（二）外國發行人及本次申報案件相關人員基本資料
1.公司基本資料公 司 全 名 中文 英文
證券 代號
公 司 設 立 日 期 日期
公 司 國 籍(註 冊 地 )
行業別 股 票 掛 牌 日 期 日期：年 月 日
公 司 地 址 章 程 修 正 日 期
及
修 正 後 資 本 額
日期：
修正後額定資本額： 公 司 電 話
公 司 網 址
負 責 人 姓 名 前次增資所屬國核准
變 更 登 記 日 期 在中華民國境內
訴訟、非訟指定 代 理 人 姓 名 發 言 人姓名 及
職 稱 實 收 資 本 額
每股金額(新臺幣元)普通股股數(股)：
特別特別股股數(股)： 總額(新臺幣元)： 總 經 理
財 務 經 理 2.代理機構：
單位名稱 所屬單位統一編號 地址 電話 主要聯絡人 備註
3.簽證會計師基本資料
名 稱姓 名 所 屬 單 位 名 稱 所 屬 單位
統 一 編 號所 屬 單 位 地 址
所 屬 單 位 電 話 號 碼 第
簽 證 會 計 師
會計師事務所
外國發行人申報無償配發新股上市案件檢
查
表
會計師
複核彙
總
意見
○○
公司本次為無償配發新股
（註明有價證券之種類、數量、面額與金額）
之上市
買賣
案件，向臺灣證券交易所股份有限公司提
出申報，業依規定填報案件檢
查
表，並經本會計師
採取必要
程
序予
以
複核
，特依
「
有價證券上市審
查準
則
」第
28-12
條
規定，
出具本
複核意見
。
依本會計師
意見
， 公司上開
本次向臺灣證
券交易所股份有限公司提出之
案件檢
查
表所載事項，並
未
發現
有
違反
公司章程及臺灣證券交易所相關上市規章致影響本次無
償配發新股之情事。
此致
股份有限公司
會計師事務所
會計師（簽名或蓋章）
外國發行人（ 公司）申報無償配發新股上市案件檢
查
表
填表及複核注意事項：
一、發行人應適當填報本案件檢查表，並至少應經中華民國境內一位簽證會計師逐項複核表示意見並出具複核彙總意見。
二、簽證會計師複核本案件檢查表及出具複核彙總意見時，應盡專業上應有之注意，且均應查明事實，書面資料亦應核對正本，並
就複核結果依參考格式出具適當之複核彙總意見。如遇公司拒絕提供資料，發現有異常或違反法令等情事，請於複核彙總意見
中另以中間段逐項敘明，並於末段明確表示是否影響本次無償配發新股申報上市案件。
三、發行人應據實填報，簽證會計師應確實複核並加註參照頁數 ( 申報書件之頁次 ) ，如有錯誤、疏漏、虛偽不實或隱匿之情事者，
本公司將依相關法令規定辦理。
四、發行人填報異常或不適用之項目，應於備註欄確實說明其原因。
項 目 外 國 發 行 人 填 報 會 計 師 複 核 意 見
並 註 明 參 照 頁 數
正 常 異 常 不 適
用
備 註
一、本次申報書件是否完備，並統一用 A4 用紙裝訂成冊、 編製目錄及標明頁次。
二、本次申報書件是否依規定填報，並經申報人及負責人 簽名或蓋章。
項 目 外 國 發 行 人 填 報 會 計 師 複 核 意 見
並 註 明 參 照 頁 數
正 常 異 常 不 適
用
備 註
四、如有發生對股東權益或證券價格有重大影響之事項， 是否已輸入公開資訊觀測站重大訊息。
五、公司本次變動後之實收資本額是否未超過於註冊地國 登載之額定資本額。
六、董事會或股東會議事錄中之財務報表金額與經會計師 簽證之財務報告所列金額是否相符。
七、前次辦理增資發行新股或發行公司債，是否已依規定 辦理公告事宜。
八、是否已於最近年度股東會日前將年報之電子檔上傳本 公司指定之資訊申報網站。
九、本次申報盈餘或資本公積轉增資之股數是否未包括屬私 募、境外發行及限制上市買賣暨其所增發之有價證券、 以及其他非在中華民國境內股東應配發之股數。 ( 請於 附註列示計算式 )
十、盈餘分配項目列示金額與經會計師簽證之財務報表是
項 目 外 國 發 行 人 填 報 會 計 師 複 核 意 見
並 註 明 參 照 頁 數
正 常 異 常 不 適
用
備 註
十一、簽證會計師未出具無法表示意見或否定意見之查核
報告者。另簽證會計師如係出具保留意見之查核報告， 其保留意見未影響財務報告之允當表達。
附註一：本次股東會決議盈餘或資本公積轉增資，非屬私募及屬私募有價證券之股東應配發之股數，計算式如下：
附註二：
以盈餘轉增資之各項提撥及分配數之計算式：
可供分配盈餘：
本期稅後淨利：
法定盈餘公積： * =
特別盈餘公積：
股東股息： * =
股東紅利 - 股票： * =
股東紅利 - 現金： * =
員工紅利 - 股票： * =
員工紅利 - 現金： * =
董事監察人酬勞： * =
以上之分配數是否與法令及公司章程規定相符： （是或否）。
附註三：本次係以 資本公積撥充資本 元，依註冊地國法令或公司章程相關規定限額為 元，計算式如下：
增資發行新股資本額變動協議程序執行報告(參考範本)
XX股份有限公司 公鑒：
貴公司民國XX 年XX月 XX日(增資基準日)之資產負債表、股東繳納現金股款明 細表、盈餘及公積轉增資配股明細表及盈餘分配表，業經本會計師依協議程序執行完
竣。該等程序之採用係由 貴公司作最後決定，因此對其是否足夠，本會計師不表示
意見。本次工作係依照審計準則公報第三十四號「財務資訊協議程序之執行」進行，
其目的係為協助 貴公司向臺灣證券交易所申報民國 XX年 XX月XX日增資發行新股 資訊。
茲將本會計師執行之協議程序及查核結果報告如下： 協議程序：
一、 核對股東繳納現金股款明細表（現金增資者適用）、盈餘分配表期末餘額（以盈 餘轉作資本者適用）或公積轉增資後餘額（以公積轉作資本者適用）與增資基準日資 產負債表所列金額是否相符。如不符者，應查核差異原因，並於查核報告書內載明。 二、 就增資基準日當日試算表所列各科目金額追查至總帳（或有關憑證）記載各科目餘額，
核對是否相符。
三、 就增資基準日當日資產負債表，除本期損益有關科目帳內未經結算而於帳外調整者外， 核對或調節各科目所列金額是否與帳冊或有關憑證記載相符。
四、 檢查章程、股東會及董事會會議紀錄並核對增資基準日傳票及帳簿記載，增資金額是否 相符。
五、 1.如係現金增資發行新股者，應核對修正前後公司章程、股東繳納現金股款明細表所載 金額與帳載是否相符。
2.如係以盈餘轉作資本者，應(1)取得經本次股東會承認之財務報表及盈餘分配表，並 審核盈餘分配是否符合公司章程之規定。(2)核對盈餘分配表分配項目所載金額與帳載 是否相符。
3.以資本公積轉作資本者，資本公積若有特別限制，應核對公司章程與帳載是否相符。
察人及持股百分之十以上股東受配盈餘（資本公積或法定公積）數是否係依照股東會 決議之分配方法分配，並與增資前後股東名簿核對是否相符。
查核結果：
（金額除另予註明外，以新台幣元為單位）
上開資產負債表各科目金額，經與 貴公司所列有關帳戶餘額（或電腦報表所列各 有關帳戶餘額）及帳外調整分錄調節核對相符。 貴公司原額定股本總額為新台幤（以
下同）X,XXX,XXX,XXX 元，分為 XXX,XXX,XXX 股，每股面額ＸＸ元，實收資本 額X,XXX,XXX,XXX 元，分為XXX,XXX,XXX 股。 貴公司股東常（臨時）會於民國
XX 年XX 月 XX 日決議(1)發行新股 XXX,XXX,XXX 元，分為 XX,XXX,XXX 股，每 股面額 XX元（現金增資者適用）；(2)自截至民國XX 年 XX月 XX 日止之累積盈餘 （ 自 民 國 XXX 年 度 未 分 配 盈 餘 ） 中 提 撥 股 息 XXX,XXX 元 （ 及 ） 股 東 紅 利
XXX,XXX,XXX 元 （ 及 員 工 紅 利 XXX,XXX 元 ） 轉 增 資 ， 發 行 新 股 XX,XXX,XXX
股，每股面額 XX元（以盈餘轉作資本者適用）；(3)自截至民國 XX年XX月XX 日止之 資 本 公 積 中 提 撥 XXX,XXX,XXX 元 轉 增 資 ， 發 行 新 股 XX,XXX,XXX 股 ， 每 股 面 額
XX元（以公積轉作資本者適用）。並經 貴公司民國 XX年XX 月XX日董事會決議以民 國XX 年 XX月 XX日為增資基準日，按各股東持有股份比例分派，如所附(1)股東繳 納現金股款明細表所載，增資發行新股計新台幣 XXX,XXX,XXX 元（現金增資者適 用）；(2)盈餘增資配股明細表所載，盈餘轉增資計新台幣 XXX,XXX,XXX 元（以盈 餘轉作資 本 者適用 ） ；(3)公積轉 增 資 配 股 明細表 所 載 ， 資 本 公積轉 增 資計 新 台 幣
XXX,XXX,XXX 元（以公積轉作資本者適用）， 貴公司已於增資基準日（民國 XX 年
XX 月XX 日）正式轉帳。經核對 貴公司章程、股東常（臨時）會議事錄、董事會會 議紀錄、盈餘分配表、資本公積來源明細表、股東名冊及轉帳分錄等相符。 貴公司經
由於本會計師並非依照一般公認審計準則查核，因此對 貴公司民國 XX年 XX月
XX 日之資產負債表整體是否允當表達不提供任何程度之保證。若本會計師執行額外 程序或依照一般公認審計準則查核，則可能發現其他應行報告之事實。
本報告僅供 貴公司作為第一段所述目的之用，不可作為其他用途或分送其他人 士。本報告僅與前述特定項目有關，因此不得擴大解釋為與任何 貴公司之財務報表整
體有關。
X X X X 聯 合 會 計 師 事 務 所 會 計 師 Ｘ Ｘ Ｘ
