FAX 送信票
送信年月日 平成 26 年 月 日
枚数 送信票を含めて 1 枚
送 信
先 所 属
担当者 地区 陸上競技部専門委員長 様
学 校 名： 中学校
記入者氏名：
ふりがな ふりがな
氏 名 氏 名
性別・年齢
（該当に○）
男・女 20 代 ・ 30 代 40代 ・ 50 代以上
性別・年齢
（該当に○）
男・女 20 代 ・ 30 代 40代 ・ 50 代以上 陸上競技
の経験
あり ・ なし
（経験年数 年）
陸上競技 の経験
あり ・ なし
（経験年数 年） 指導経験 あり ・ なし
（経験年数 年）
指導経験 あり ・ なし
（経験年数 年）
指導可能 な種目、 専門種目
指導可能 な種目、 専門種目 審判資格
の有無
あり ・ なし ・ 取得予定
（ 種）
審判資格 の有無
あり ・ なし ・ 取得予定
（ 種） 希望する
審判部署
希望する 審判部署 その他
(資格等)
※陸上競技に関わるもの、または 指導に関わるもの等
その他
(資格等)
※陸上競技に関わるもの、または 指導に関わるもの等
☆ ここでの情報は、中体連陸上競技部の活動のみに使用します。
☆ 希望する審判部署は、大会や記録会等を行う際に参考にさせていただく場合があります。
☆ FAX で送られる場合、顧問の先生が 3 名以上いたり、顧問以外に協力してくださる方がいた りして足りない場合は、この用紙をコピーして使用してください。
