全文
ふ り が な
氏 名
男
女
生 月日 昭和
成
月 日 満
住 所
TEL：
既 往
貧血検査
血 色 素 量 g／dl
赤 血 球 数 万／mm
3
肝 機 能
検 査
Ｇ Ｔ IU／l
自覚症状
Ｇ Ｔ IU／l
γ － Ｇ Ｔ IU／l
血中脂質
検 査
L）Lコ ステ mg／dl
他覚症状
H）Lコ ステ mg／dl
グ セ mg／dl
血糖検査
mg／dl
体 重 Ｐg 腹 cm
身 長 cm 食後経過時間： 時間
血 MmHg
白血球数 /mm
3
視力
右 矯正
左 矯正
尿 検 査
糖
聴力
右 正常 異常 蛋白
左 正常 異常
心 電
検 査
正常
異常［ ］
胸
部
Ｘ
線
検
査
そ の 他
の 検 査
診断結果： 異常なし 要精査
付 記：
上記のとおり診断いたします。
成 月 日
所 地：
医療機関名：
医 師 名： 印
直 接 撮 影 成 月 日
フ ム N O .
所
見 正常
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