様式第
号
明 ・ 大 ・ 昭 ・
※
私
自立支援医療
精神通院医療
受給者証
再交付を申請しま
成 日
申請者氏名 印
福島県知事
自治体記入欄
受給者証番号 №
再交付を申請し 受給者証 交付日 日
再交付を申請し 受給者証 効期間
日 ～ 日
自立支援医療
精神通院医療
受給者証再交付申請書
受 診 者
フ リ ガ ナ 性別 生 日
氏 名 男 ・ 女
日
フ リ ガ ナ 電話番号
住 所
個人番号
受 診 者 が
８ 歳 未 満 場 合
フ リ ガ ナ
続柄 保護者氏名
フ リ ガ ナ
保護者住所
個人番号
破損又
汚損
場合に
そ
受給者証を必
添付してく
さい
申 請 受 理
備 考
