全文
連絡日：平成 年 月 日
事業者名 記 録 者 職 氏
名
施設・住宅名 電話番号
施設等所在地 ＦＡＸ番号
性別 年齢 介護度 市町村
（保険者
）
日時
場所
事故の種別 □骨折 □やけど □誤嚥 □食中毒 □感染症・結核
□その他（ ）
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成 年 月 日 時
事故発生時の
対応・経過
医療機関
名
利用者の
現在の状況
家族への連絡
・説明状況と
内容
損害賠償等の
対応状況
再発防止に
向けた対応策
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