委任状 書 方 住民票用
H29.10委任状用紙 線部 書 く い
＜ 注 意 事 項＞
☆ 委任状 線部 委任 方 インク 消え い筆記具を使い自筆し 押印し く い
☆ 病気 そ 他 理由 委任状 自筆 い場合 事前 相談く い
☆ 委任状 原本を 持 く い メ ル コピ FAX等 不可
☆ マイ ンバ 個人番号 記載 必要 場合 使用目的欄 マイ ンバ 必要 あ 旨を 記入く い マイ ンバ 入 住民票 本人様 住民登録地 簡易書留 郵送い しま 返信用封筒 簡易書留 を含 手 定型重量 25ｇ以 場合 392 円 を貼付 提出く
い
☆ 日付 記入漏 少し 不備 あ ま 受け い場合 あ ま
☆ 外国籍 方 他 人 委任を 場合 日本語 記入く い し 氏名 在留カ や特別永住者証明書 記載 い 英字氏名 漢字氏名 記載 い 方 漢字氏名 ま
住民票 記載 あ 通称 記入く い
☆ 外国籍 方 代理人 場合 委任状 記載 代理人氏名 英字氏名 漢字氏名 通称 い 表記 一致 本人確認書類を持参し く い
委 任 状
私 窓口 来 方 住所
窓口 来 方 氏名
を代理人 定 記 事項を委任しまし
記
委任事項 ※委任す 内容 番号 〇をつ い
住民票 写し
住民票記載事項証明書 申請 び受領 件
必要 住民票
住 所
氏 名
必要部数 部
使用目的 ※何 使う 具体的 書 く い
※マイ ンバ 記載 必要 場合 請求理由 使用目的 提出先等を 記入く い
本籍 記載 要 不要 続柄 記載 要 不要
成 月 日
委任 方本人 住所
委任 方本人 氏名 捺印 ㊞
代理人 住民票 写し 記載事項証明書
請 求 を 頼 場 合 委 任 状 必 要 す
住民票 個人 プライバシ 内容 記載 います
本人や同一世帯以外 方 請求す 場合 請求事由を明 し い そ 不当 目 的 該当し い 必要 す
※不当 目的 他人 住民票 記載事項を知 社会通念 相当 認 い わ そ 記載事項を探索し 暴露し う をいいま
委任 事実 い 本人 頼ま 称し 住民票 写し等を請求す を防 代理人 交付申請 場合 委任状 提出を求 います
ま 代理人 本人確認書類 運転免許証 健康保険証 提示 必要 す 手数を い します し 願いい します
練馬区区民部戸籍住民課
＜ 委任状 書 方 ＞
用紙 裏面下線部ま 便箋 紙 以下 項目を請求者 自筆 書 押
印し い
委 任 状 記載例
私 窓口 来 方 住所 練馬区石神井町 - - ６ 窓口 来 方 氏名 石神井 二郎
を代理人 定 記 事項を委任しまし
記
委任事項 ※委任す 内容 番号 〇をつ い
住民票 写し
住民票記載事項証明書 申請 び受領 件
必要 住民票
住 所 練馬区豊玉北６- - 氏 名 練馬 太郎 必要部数 部
使用目 的 「運転 免許証 取得の ため や 、 確 定申告で 税務署 へ提出 する た め、マイナンバーの記載必要
本籍 記載 要 不要 続柄 記載 要 不要
成〇〇 〇〇月〇〇日 委任 方本人 住所 練馬区豊玉北６－ － 委任 方本人 氏名 捺印 練馬 太郎 ㊞
