小 学 校 敷 地 内 活 動 等 参 加 届 出 書
(ルーム名) 小 ルーム
(児童名) ( 年)
(児童名) ( 年)
在籍す 小学校敷地内 の活動等に参加す た 児童 こ ルーム 離 た 以 下の 届出します
活 動 名 称
実 施 場 所
※該当場所を○ 囲
く さい
教室 グラウンド 体育館 そ 他( )
活 動 団 体 等
連 絡 先
活 動 等
曜 日 時 間
曜日 時 分 ～ 時 分
曜日 時 分 ～ 時 分
曜日 時 分 ～ 時 分
曜日 時 分 ～ 時 分
曜日 時 分 ～ 時 分
そ 他 特 記 事 項
留意事項
※当届出書 よ 所 降所を認 在籍す 小学校敷地内 活動 限 ます
※当届出書 入所し い こ ル ム 提出し く さい
※当届出書 提出後 記載内容 変更 追加があ 場合 当届出書 記載内容を変更 追
加ま 当届出書を再提出し く さい
※小学校敷地内 活動 事故等が 生し 場合 い 市が加入す 保険 対象外
ます
※小学校敷地外 活動 塾 習い事等 こ ル ムを単独降所す 場合 確約書 塾
市へ 提出 必要 し ル ム 管理するこ 変更がある場合
