様式第1号(第2条 2関係)
乳幼児・子 も医療費 給資格証交付申請書
年 日 岡山市長 様
申請者 (保護者)
住所
―
電 ( ) ―
氏名 印 (子 も 続柄 )
子 も 係 医療費 助成を けたい ，関係書類を添え 乳幼児医療費 給資格証又 子 も医 療費 給資格証 交付(再発行・更新)申請をします。
， 給 当た 公簿 私及 世帯員 所得を確認さ こ を承諾します。
また，高額療養費 い 岡山市 過払い い 場合 ，私 保険者 領した高額療養費 うち，過払い相当額を岡山市へ支払います。
家族療養費附加給付金を私 保険者 領した場合 ，当 相当額を岡山市へ支払います。
申 請
理 由
1 乳幼児(入院・外来用)
新規 転入 再交付
生活保護廃止( 年 日) そ 他( ) 2 小学生(入院・外来用※)
□ 親家庭等医療 当者
□心身障害者医療 入 院 用 3 中学生(入院用
給 資 格 者
フリガナ 氏 名
生年 日 年 日
加入医療 保 険
被 保 険 者 ・ 組 合 員 又 国 保 世 帯 主 氏 名
給資格者
続 柄
保 険 者 番 号 及 名 称
資格 得年 日 年 日
被 保 険 者 証
記 号 ・ 番 号
附 加 給 付 ・ 無 備 考
特記事項
再発行 場合理由 ： 紛失 ・ 破損 ・ そ 他
