約定利子支払額証明書（金融機関で証明を受けてください。）

様式第 号 第５条関係

成 ９ 分 約定利子支払額証明書

借入者氏名 約定返済日 利 子 計 算 期 間 元 金 返 済 額 利 子 支 払 日 支 払 利 子 額 返済遅延日数

～ 月 日

～ 月 日

～ 月 日

～ 月 日

～ 月 日

～ 月 日

～ 月 日

～ 月 日

～ 月 日

～ 月 日

～ 月 日

～ 月 日

合 計

円 日

返済遅延日数 判定 日未満可・ 日以上否

請求すべ 利子額 取扱金融機関 の契約の概要

借入金額 金 円

借入期間 月 日 月 日ま うち据置期間 月 月 日ま

償還方法 月 日 金 円を第 回 し 以降毎 日 金 円を均等償還し

残金 円を完済す

以上の 相違 いこ を証明します

月 日

金融機関名