全文
保護者が 伴し い場合
日本脳炎予防接種 明書を ，予防接種の効果や目的，重篤 副反応発症の可能性，健 康被害発生時の補償制度 つい 理解し した。
その上 ，子 の病 ，健康状況及び接種当日の体調等を考慮し，当日子 が一人 予防接種を受け こ 及び予防接種の安全性の確保のた ，日本脳炎予防接種予診票が宇都 宮市 提出さ こ 意し す。
成 月 日
＜提出先＞
あ 先 宇都宮市長 藤 栄 一
被接種者
氏 ：
生 月日： 成 月 日
所：宇都宮市
保 護 者
氏 ： ㊞ 続柄：
所：宇都宮市 緊急時の連絡先：
※本 意書 ，日本脳炎予防接種 接種時 保護者が 伴し い場合 必要 るも 。
お子様が一人 予防接種を受ける場合 署 ，押印 朱肉印 限る。 し，保護者 サイン
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