第
号様式
第 条関係
病児
病後児保育事業 録申込書
成
日
宛先
越市長
申込者 保護者
郵便番号
－
住
所
氏
名
電話番号
－
－
次
越市病児 病後児保育事業
録 申し込
す
乳幼児 児童
ﾌﾘｶﾞﾅ 生 日 成 日 氏 名
男 女
未満児 少児 中児 長児
小学校 生
緊 急 連 絡 先
連絡先 連絡先
氏 名
柄 父 母 他 父 母 他
勤 務 先
勤 務 先 電 話 － － － －
携 帯 電 話 － － － －
在学 在園名 保育園 幼稚園 小学校 電 話 － － け医 病院 医院 電 話 － －
利用す 事業
登録す 事業に
レ
付けて い ※両方登録す 場合 に付けて い□
病児保育事業わ ぼうし保育室
□
病後児保育事業わ 保育室・ 通 保育室
予 防 接 種
こ 受け 予防接種 内 回数 ○ 付け く さい □ 種混合 1期 回 回 回 追加
□四種混合 1期 回 回 回 追加 □麻し 風し 混合 期 期
□日本脳炎 期 回 回 追加 □ Ｇ □ヒブ
□生ポ オ 回 回
□不活化ポ オ 回 回 回 回 □水 う う 回 回
□ ふく 回 回 □小児用肺炎球菌ワ チン
既
往
こ 病気 内 内容 コメント及び ○ 付け く さい
□突 性 疹症 □ し □風し □水 う う □ ふく □アトピ 性皮膚炎 □熱性けい こ 回 最後 日 座薬指示 無
□ く又 く性気管支炎 治療中 悪化時治療
□ 他
入 院
入院経験 あ 場合 具体的 書 く さい
病名： 病名：
薬
常用し い 薬 あ 場合 具体的 書 く さい
他
食事制限 食物ア あ 場合 具体的 書 く さい
体質 薬物ア 等 や心配 こ 配慮し しいこ い 具体的 書 く さい
承諾欄 被保護世帯の方のみ 記入 い
保護者負担額 審査 め 課 職員 私 世帯 生活保護法 係 公的扶助 受給 関す 資料 閲覧し 及び確認す こ 承諾し す
申込者 保護者 ㊞
