制 度 融 資 変 更 申 請 書
年 月 日
（宛先） 上 越 市 長
所 在 地
名 称
代表者氏名 印
電話番号
下記資金について、変更が生じたので申請します。
１．当初融資内容
（１）
資 金 名
※ 制度名を記入
資金
※ いずれかを○で囲む
融資(当初実行/決定)日
平成 年 月 日
取扱金融機関
融 資 額 千円 融資残高 円（平成 年 月 日現在）
融資期間 か月 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日まで
据置利用 有（平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日まで か月） ・ 無
協会保証 有 ・ 無
変 更 内 容
変更箇所 変更前 変更後 変更理由
※ 変更申請が必要な資金が２件以上ある場合は、裏面に記入してください。
２．金融機関所見（金融機関名： 押切印 担当者 ）
協会保証付きの場合○（内諾済・内諾予定日 月 日）
※ 産業振興課審査欄
１．当初融資内容のつづき
（２）
資 金 名
※ 制度名を記入
資金
※ いずれかを○で囲む
融資(当初実行/決定)日
平成 年 月 日
取扱金融機関
融 資 額 千円 融資残高 円（平成 年 月 日現在）
融資期間 か月 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日まで
据置利用 有（平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日まで か月） ・ 無
協会保証 有 ・ 無
変 更 内 容
変更箇所 変更前 変更後 変更理由
（３）
資 金 名
※ 制度名を記入
資金
※ いずれかを○で囲む
融資(当初実行/決定)日
平成 年 月 日
取扱金融機関
融 資 額 千円 融資残高 円（平成 年 月 日現在）
融資期間 か月 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日まで
据置利用 有（平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日まで か月） ・ 無
協会保証 有 ・ 無
変 更 内 容
