年 月 日
浦添市長 殿
住 所 商号又は名 称
氏 名
総 合 評 価 方 式 入 札 申 請 書
総合評価方式入札に参加するため、下記のとおり関係資料を提出します。
なお、契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと並びに申 請書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 提出年月 日 平成 年 月 日 ２ 工事 名
３ 工事場 所 浦添市 地内
４ 申請書資料記載責任者名 電話番号
５ 申請書確認項目 F A
X （１）同種工事の施工実績 別紙１
別紙１
同種工事の施工実 績
会社 名
対象となる実績はありますか？ あ り ・ な し
工 事 名 称 等
工事 名
発注機関 名
施工場 所
契約金額（円 ） 円（ 円）
工 期 年 月 日 ～ 年 月 日
受注形 態 単 体 共同企業体（出資比率）
工 事 概 要
規模・寸 法
構造形 式
工 法
備考 １ 同種工事のコリンズの竣工登録工事カルテ受領書等の写し（発注者・工事名・契約金額 が確認できるもの）を添付すること。
別紙２
配置予定技術者の資格 等
会社 名 資格のある配置予定
技術者はいますか？ い る ・ いない
配置予定技術者 の氏 名
主任・監理 技術者
（ふり がな）
生年月 日 年 月 日
住 所
〒
最終学 歴 年 月 卒業
中退
法律による 資格・免許
（取得年月、登録番号）
※上記資格がない場合の同等資格認定の取得年度等
監理技術者資格 （取得年月、登録番号及び登録会社）
監理技術者講習 （取得年月、終了証番号）
工事の経験 の概要
工事件 名
※ 配置予定技術者は１人とする。
※ 工事経歴については、コリンズの竣工登録工事カルテ受領書等の写しを添付すること。 ※ 法律による資格・免許の写しを添付すること
※ 直接 的か つ恒 常的 な雇 用関 係の 確認 書類 の提 出（ 健康 保険 被保 険者 証若 しく は厚 生年 金に 係る標準報酬の決定を通知する書面の写し）
別紙３
安全管理の状況
・過去２年間（技術資料提出期限から起算する）の沖縄県内における死亡事故
死亡事故の有無がわかる様に記入すること。
別紙４
会社 名
・技術開発事項（ISO 9000シリーズ、ISO 14000シリーズ及びエコアクション２１の取得状況等）
ISO
※ 等登録証の写しを添付すること。 別紙５
会社 名
・優秀工事表彰の有無（浦添市又は国・沖縄県からの表彰状況等）
