子ども医療費助成受給券再交付申請書（記入例） 子ども医療費助成制度｜こどもをはぐくむ子育てサイト はぐはぐ柏

記載例 子ども医療費助成受給券再交付申請書

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

柏市長 秋山 浩保 あて

住 所

柏市 柏 ５ 丁 目 ― １ ０ − １

電 話 ７１６７−１１１１ 申請者

（保護者）

氏 名 柏 太郎

（ お 子 様 と の 続 柄 父 ）

下 記 の 子 ど も に 係 る 子 ど も 医 療 費 助 成受 給 券 の 再 交 付 を 申 請 し ま す 。

記

氏 名 柏 一郎

生 年 月 日 平成 １７ 年 ５月 ５日

氏 名

生 年 月 日 平成 年 月 日

氏 名

生 年 月 日 平成 年 月 日

氏 名

生 年 月 日 平成 年 月 日

氏 名

子ども

生 年 月 日 平成 年 月 日

加 入 健 康 保 険 別添 の 通 り

再 交 付 の 理 由

該当する項目に○ をしてください。

１ 紛 失

２ 毀 損・汚損

３ そ の他 （ ）

備 考

※ お 子 様 の 健 康 保 険 証 （ 写 し ） の 添 付 を お 願 い し ま す 。