現場代理人及び主任技術者 監理技術者 等届
成 日
大川市長 殿
住所
請負者
氏 ㊞
℡
工事
記工事 係 現場代理人及び主任技術者 監理技術者 等 次 定
別紙技術者経歴書 添え 届けしま
区 分 氏 備 考
現場代理人 ㊞
㊞
㊞
㊞
㊞
・ 区分 欄 現場代理人 主任技術者 監理技術者 専門技術者 種別 記載 こ 技術 者 配置 建設業法第 ６条及び第 ６条 基 適正 行うこ
・ 請代金額 合計 ４ 万円 建築工事 場合 ６ 万円 以 主任 技術者 替え 監理技術者 配置 こ
・ 現場代理人 主任技術者 監理技術者 及び専門技術者 兼務 こ
・ 専門技術者 置く 担当 工事種別 備考 欄 記載 こ
・ 共 企業体 場合 各技術者等 所属会社 備考 欄 記載 こ
・ 技術者等 請負人 直接的 恒常的 雇用関係 確認 書類 健康保険証 写し等 添 付 こ
経 歴 書
現 住 所
氏 生 日
日最終学歴
卒業 学校 専攻科目
日
職 歴
日
入社
日
入社
技術資格
日 得№
日 得№
主
要
工
事
経
歴
工 事 従事役職 請負代金額 千円 工 期
直
前
分
～
～
直
前
分
～
～
記 相違あ ま
成 日
住所
請負者
氏 ㊞
・ 現場代理人 主任技術者 監理技術者 専門技術者 該当 記載 こ
・ 最終学歴 小学校 中学校 高等学校 短期大学 大学又 高等専門学校 い 記載 し 専修学校 各種学校等 記載し いこ ※具体的 学校 書く必要 あ ま
・ 本工事 係 技術資格者証・認定証 写し 添付 こ 監理技術者 い 監理 技術者資格者証 写し 両面 添付 こ ま 実務経験 基 主任技術者 資格
技術資格欄 実務経験 記載 こ
・ 現場代理人 主任技術者 監理技術者 一 者 兼務 場合 経歴書 作成 必要 あ ま
・ 主要工事経歴 官公署 注し 工事 掲載 こ
・ 主要工事経歴 従事役職欄 現場代理人 主任 監理 技術者 担当技術者等記載 こ
