成 日
印
記 現場代理人等 選任し 工事 着手した 届け出ます
第
号
工 事 名
工 事 場 所
成
日
成
日
注 現場代理人 兼務状況及び 術者 専任状況 無 つい 該当す も ○ 囲むこ 現場代理人 兼務す 場合 現場代理人兼任 認申請書 添付す こ
現場代理人 委任す 権限 備考欄 記載す こ
術者 し 本工事 必要 資格者証 写し 添付す こ 記載さ た個人情報 契約 関す 業務以外 使用しませ
工事着手届 兼 現場代理人等選任届
宛先
越
市
長
注 者
住 所
氏 名
工 事 番 号
工事
地
契 約 金 額
契約日
着 手 期 限
工 事 期 間
成
日
日間
成
日
ま
現 場 代理人
氏 名 兼任 無
住 所 有
連絡先 無
監 理 術者
氏 名 専任 無
住 所 有
連絡先 無
主 任 術者
氏 名 専任 無
住 所 有
連絡先 無
備 考
※
契約担当 審 査 欄
成
28
4
10
日株式会社 〇〇〇〇
越市○○○○○
代表
締役社長 〇〇〇
印記 現場代理人等 選任し 工事 着手した 届け出ます
第
号
工 事 名
工 事 場 所
成
28
4
10
日
成
28
4
16
日
本工事 係る一 権限を選任した現場代理人 委任する
注 現場代理人 兼務状況及び 術者 専任状況 無 つい 該当す も ○ 囲むこ 現場代理人 兼務す 場合 現場代理人兼任 認申請書 添付す こ
現場代理人 委任す 権限 備考欄 記載す こ
術者 し 本工事 必要 資格者証 写し 添付す こ 記載さ た個人情報 契約 関す 業務以外 使用しませ
有
道改
注 者
住 所
氏 名
日
成
専任 無 無 契 約
金 額
10
4
越
市
長
工 事 番 号
契約日
着 手 期 限
備 考
工事
市道△△△△△線道路改良
¥「5,000,000
地
越市○○○○○
日間
340
15
工事着手届 兼 現場代理人等選任届
宛先
28-1-2
工 事 期 間
成
28
ま
29
○○
○○
住 所
越市○○○○○○
○○
○○
越市○○○○○○
XXX－XXXX－XXXX
主 任 術者
氏 名 監 理
術者
氏 名
連絡先 住 所
3
専任 無
日
兼任 無 有
有 連絡先
現 場 代理人
氏 名 住 所
連絡先 無
確認印
※
契約担当 審 査 欄
確認日
XXX－XXXX－XXXX 無
代表取締 役印 株式会社
○○○○ 之印
・他工事 現場代理人と 兼任 る場合 有 ○
※ 有 場合 現場代理 人兼任 認申請書 を併
て提出 ること ・兼任し い場合 無 ○
営業所 専任 術者 選任不可
資格者証 写しを必 提出してください。
・当該工事 専任と る 場合 有 ○
工事着手届兼現場代理人等選任届
い
1
根 拠： 越市 務規則第 ７７条 建設工事請 基準約款第 条2
提出時期： 契約日 ら起算し ７日以 ま3
提出様式： Ａ 。指定様式)4
提出部数： 部5
提 出 先： 契約担当課 務部契約検査課 又 当該工事担当課6
作成方法： 記入例 シ ト 緑色セル 記入する ⇒ 部 。印刷 時 白黒 印刷 セル 色 無し)7
留意事項： 記載 容 契約書 基 い 記載するこ現場代理人 兼務状況及び 術者 専任状況 有無 い
該当するも を○ 囲むこ
他工事 現場代理人を兼任する場合 併せ 現場代理人兼任
認申請書 を提出するこ
現場代理人 委任する権限を備考欄 記載するこ
術者 し 本工事 必要 資格者証 写しを添付するこ
