（ 約約款第１０条関係） 契
現
届
代
者
）
更
（変
名
指
等
術
理
場
任
主
び
及
人
技
平 年 月 日 成
原 市 長 様 三
所住 者注受
名氏
印
ますましけ届おでのたしし）更変（名指りおとの。 次
１ 工事名等
契 平 年月日 年 月 日 約 成
手 平成 年 月 日 着
成 平成 年 月 日 完
請 額金代円 負
２ 現場代理人
氏 生） ・ ・ （ （ 名）日月年生
現
場 理人の委任除外権限 代
３ 主任技術者又は監理技術者
施 技 工 形 態者の 術
区 分
氏 名
（ 資 年月日） 格 生
登 番号又は 録
資 者証番号 格
直 営
Ⅰ て自社施工 全
主 （ 技術者 任
・ 生） ・
一 部 下 請 施 工
Ⅱ 請け総額 下
４ ，０００
万 未満 円
Ⅲ 請け総額 下
４ ，０００
万 以上 円
監 （ 技術者 理
・ 生） ・
４ 類事工 ： 種の事工（者術技門専）
氏 資 登 番証者格・資号番格 名 号 録
（ 生） ・ ・
（ 生） ・ ・
（ 生） ・ ・
（ のとこむ囲で○を字数マーロ分区るす当，該は欄態形工施１ ）。 注
２ 資 格 欄 に は ， 当 該 工 事 に
必 ，実。（実務経験者の場合は務こ経歴書を添付することとる。）るとなる資格名を記入すとすともに，資格者証等を添付 要
と証の写し（表・裏も格）を添付すること者資。者 ３ 監理技術に者ついては，監理技術
た だ し ， 平 成 ２ ８
年 了ては，監理技術者講習修証つの写しの添付を要するいに。者月３１日以前に監理技術資者格者証の交付を受けた ５
６ 万 ，０００ ては，とあ読み替えることっに。の ４ 施工形態金事額は，建築一式の工 円
７ 万 ３ ，０００ ，５００ が以 請はてっあに事工の他の，そ上負，建あ築一式工事にっては，５額金 円
万 円 以 上 の 場 合 に
は 旨術者にはなっていないの任誓約書を添付すること技主。監置する主任技術者又は理の技術者について，他の工事 配
監 理 技 術
者 こできるものを添付すると確。（健康保険証の写し等認が）確，受注者との雇用関係が認入できるものと保険への加 は
６ういを者術技るす定規に２の条２。術 ７ 専門技者第とは，建設業法
