成 日
印
次 変更す 届け出ます
第
号
工 事 名
工 事 場 所
注 現場代理人 兼務状況及び技術者 専任状況 無 つい 該当す も ○ 囲むこ 現場代理人 委任す 権限 備考欄 記載す こ
技術者 し 本工事 必要 資格者証 写し 添付す こ 記載さ た個人情報 契約 関す 業務以外 使用しませ
現場代理人等変更届
宛先
上
越
市
長
注 者
住 所
氏 名
工 事 番 号
工事
地
契 約金 額工 事 期 間
成
成
日
日間
日
ま
変
更
前
変
更
後
現 場 代理人
氏 名 兼任 無
住 所 有
連絡先 無
監 理 技術者
氏 名 専任 無
住 所 有
連絡先 無
主 任 技術者
氏 名 専任 無
住 所 有
連絡先 無
変 更 理 由
備 考
※
契約担当審 査 欄成
27
8
10
日株式会社 〇〇〇〇
上越市○○○○○
代表
締役社長 〇〇〇
印次 変更す 届け出ます
第
号
工 事 名
工 事 場 所
成「7 8 を 退職す た
工事 係 一 権限を選任した現場代理人 委任す
注 現場代理人 兼務状況及び技術者 専任状況 無 つい 該当す も ○ 囲むこ 現場代理人 委任す 権限 備考欄 記載す こ
技術者 し 本工事 必要 資格者証 写し 添付す こ 記載さ た個人情報 契約 関す 業務以外 使用しませ
XXX－XXXX－XXXX XXX－XXXX－XXXX 無 変 更
理 由
備 考
※
契約担当審 査 欄確認日 確認印 主 任
技術者
氏 名
○○
○○
△△
△△
専任 無住 所
越市○○○○○○
越市○○○○○○
有連絡先
有
連絡先 無
XXX－XXXX－XXXX XXX－XXXX－XXXX 無
監 理 技術者
氏 名 専任 無
住 所 現 場
代理人
氏 名
○○
○○
△△
△△
兼任 無住 所
越市○○○○○○
越市○○○○○○
有連絡先
15
日
ま
変
更
前
変
更
後
10
日
341
日間
工 事期 間
成
27
4
成
28
3
工 事番 号
道改
27-1-2
市道△△△△△線道路改良
工事
越市○○○○○
地
契 約金 額¥1「5,000,000
現場代理人等変更届
宛先
上
越
市
長
注 者
住 所
氏 名
代表取 締役印
株式会社 ○○○○
現場代理人等変更届
い
1
： 越市 務規則 工事請 基準約款第 条2
： 変更決定後速や 事前 当該工事監督員 説明す こ3
： Ａ 。指定様式)4
： 部5
： 契約担当課 務部契約検査課 又 当該工事担当課6
： 記入例 シ ト 緑色セル 記入す ⇒ 部。印刷 時 白黒 印刷 セル 色 無し)
7
： 記載 容 契約書 基 い 記載す こ変更す 容 い 変更前及び変更後を記載す こ
変更後 術者 変更前 同等 又 そ 以 能を し い こ
現場代理人 委任す 権限を備考欄 記載す こ
術者 し 工事 必要 資格者証 写しを添付す こ
契約額 万 以 場合 省略可
留意事項
現場代理人 兼務状況及び 術者 専任状況 無 い 該当す を○ 囲 こ
他工事 現場代理人を兼務す 場合 併せ 現場代理人兼務 認申請書 を 提出す こ
変更理由 真 や を得 い理由 限 ます 例え 術者 死亡や傷 病 転勤や退職
根拠
提出時期
提出様式
提出部数
提出先
