現
者
出
届
務
兼
の
等
術
技
任
主
・
人
理
代
書
場
平 年 月 日 成
三 市長 様 原
住 所
商 称 又は名 号
代 名 印 氏者 表
《
工 事 》 の 現 場 代 理 人 ／ 主 任 技 術 者 に
つ た出ます。なお，兼務にありを以下のことを誓約します届と。人て，他の工事の現場代理・こ主任技術者等と兼務する い
・ 実とこいな違相と事は容内出届の回。 今
・ 500万 3,500万 4件 事を上の兼務させないこと工未満つ務させる者にいて以上。 兼 円 円 以
・ 1日1回 しの現場に駐在，べ現場管理にあたることて上すか場代理人はいずれのは現場に駐在し，。 現 以
・ 現められた場合は工事場，へ速やかに向かうこと求し。常場代理人は監督員とに保連絡が取れる態勢を確 現
【 務させる者】 兼
氏 名
配 ※ １ ・ 術技任主・ 理人代場分区者 置 現
連 先 絡
緊 先 連絡 急
【 契約工事①】 既
工 名 事
工 員 三 部名員督監 課 市督監び及課当担 事 原
工 所 場 事
請 額 金 負
配 ※ １ ・ ・その他（ 術者技任主・ 人理代場分区） 置 現
工 期 平 月 年 成平 ～日 月 年 日 成
工 要 概 事
【 契約工事②】 既
工 名 事
工 員 三 部名員督監 課 市督監び及課当担 事 原
工 所 場 事
請 額 金 負
配 ※ １ ・ ・その他（ 術者技任主・ 人理代場分区） 置 現
工 期 平 月 年 成平 ～日 月 年 日 成
工 要 概 事
新 ※２ 規契約工事との距離
※１ をいさだくてしに○職役るす当。 該
※２ の近接する部分直すも距離としま線の最は場間の距離，場それぞれの現。 現
添 の手している工事契に約書（表紙）の写着既し距書類：①現場間の離②がわかる位置図， 付
※ 3,500万 7,000万 が兼なった場合，務）はできませんと上額以金以上（建築一式工事は負。 請 円 円
