福祉有償運送運営協議会協議依頼書

（ 紙 様 式 ） 別

　 年 　 　 月 　 　 日 　 　

福 有 償 運 送 運 営 協 議 会 協 議 依 頼 書 祉

あ 市 長 　 様 ま

申

請 者

住 所

法 名 人

代

者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表

電 番 号 話

次

の

と

お

り

、

自

家

用

有

償

旅

客

運

送

（

福

祉

有

償

運

送

） の 運 営 協 議 会 で 協 運 議 を 依 頼 し ま す 送 償 。 た 登 録 の 申 請 を し い 有 の で 、あ ま 市 福 祉 の

住 所

法 名 人

代 者 表

　 添 付 書 類 ※

自 に 照 参 面 裏 （ 式 一 類 書 る 係 請 申 録 登 の 送 運 客 旅 償 有 用 ） 家

添 書類 付

(1) 申 ○ 書は）号２－２第又（－２第式様１号 請

(2) 定 ○ 又証簿名員、役書明項は記、登為行付寄事 款

(3) 法 ○ ７を）号３第式様（類書るす証旨９なし当該に号４１～第４の条い 第

(4) 自 い書るす証を原権用使のてつに車動自送運客旅償有用類 家

・ ○ 検証の写し 車

・ ○ 動さ書諾承用使は又書約契たれ結車で間のと者請申と者用使の締 自

(5) 運 て書るす証をとこるいえ備を件要な要必が者類 転

・ ○ 転者就任承諾（様式第４号）書 運

・ ○ 転免許証の写し 運

・ △ 転経歴書 運

・ △ 土送し写の証了修の習講者転運運交有祉福るす定認が臣大通償 国

(6) 運 備書るす証をとこるいてえを件要な要必が員務乗び及者類 転

　 用場う行を送運償有祉福てし使を車動自の外以車動自祉福合 ※

・ _△ 護福祉士の登録証の写し 介

※

い ずれか

・ 等写の証了修の習講者転運ンダセるす定認が臣大通交土し 国

・ て写の類書るす証をとこるいえ備を件要るめ認が臣大通交土し 国

(7) 運 任書るす関に等選の者任責の理管類 行

・ ○ 任承諾書（様式第５号） 就

・ 管者るす有を格資験受の験試者理行、運者理管行運が者任責の理管行、 運

安 の書るす証をとこるあでかれずい者るえ備を件要格資の者理管転運類 全

※ ５ 運場るす理管行を車動自の上以合 両

△

(8) 運 ○ 管類）号６第式様（書理し載記を制体のた 行

(9) 整 ○ 管記）号６第式様（類書たし載を理体の理管備整び及者任責の制 備

(10) 事 ○ 発制）号６第式様（類書たし載記を体生連び及者任責る係に応対の時絡 故

(11) 旅 客 そ の 他 の 者

の る置を講じていこのとを証する書措め類産命、身体又は財のた損害を賠償する 生

・ 契 約 申 込 書 の 写 し

、 見 積 書 等

、 施 行 規 則 第 ５ １ 条 の ２ ２ に 規 定 す る 国 土 交 通 大 臣 が

○

告 示 で 定 め る 基 準 に 適 合 す る 任 意 保 険

等 るする計画があこ加とを証する書入は類て計画車両の全が又加入している に

・ △ 誓書（様式第７号） 宣

(12) 運 ○ し考）号ロは又イ第式様参よ簿名の客旅るすとう（ 送

(13) 登 △ 証の写し（更新の場合） 録

※ △・ みこるす付添合の場な要・必と ・