Secretaría de Educación de la ciudad de Yokohama Diretor de Escuela cipal de Yokohama Primaria Secundaria Superior Escuela AñoClaseNúm. Nombre M / F (edad: )
Nombre de Club / Bukatsu AlturacmPeso kg ¿Cuántos años tenía cuando fue diagnosticado(a) por primera vez? Estado posterior añosmesesaNo tenía ninguna anomalía en el examen detallado Nombre de la enfermedad diagnosticada b Operado(a) del corazón→ Estado actual A: En tratamiento B: No está en tratamiento a Enfermedades del corazón que tiene desde el nacimiento c Recibe tratamento médico→ Estado actual A: En tratamiento B: No está en tratamiento ¿Hasta ahora alguna vez el médico le ha comentado "tiene problemas del corazón" o "tiene soplo cardíaco"? 10(Nombre de enfermedad) d Monitoreo sin tratamiento → Estado actual A: En tratamiento B: No está en tratamiento A: Sí Corresponde a A: Síb Otra enfermedad del corazón* B: Motivo por lo cual no está recibiendo tratamiento en b, c y d B: No (Nombre de enfermedad) (1) Porque el médico ha dicho que se ha curado (2) Hemos dejado de ir al médico con el tiempo c Arritmia (ritmo cardíaco irregular) e Hemos dejado como estaba, sin hacer nada (Nombre de enfermedad) f Otros ( ) ¿Hasta ahora alguna vez el médico le ha comentado que sufre la enfermedad de Kawasaki (síndrome de los ganglios linfáticos mucocutáneos MCLS)?
20d Hipertrofia cardíaca Nombre del hospital al que acudieron para la consulta, o el hospital donde está recibiendo tratamiento. A: Sí Corresponde a A: Sí 10
e Soplo cardíaco ( ) B: No f Otros (Nombre de enfermedad, etc.) Último día de la consulta(añomes) ¿Recientemente ha tenido algunos de los siguientes síntomas?¿Cuántos años tenía entonces? Estado posterior (1)Pérdida de la conciencia y convulsionesA: Sí B: No añosmesesa Alguna vez le han diagnosticado de complicaciones cardiacas (aneurisma de la arteria coronaria)? (2)Irregularidad esporádica del latido de corazónA: Sí B: No5 Nombre del hospital donde fue diagnosticado(a) / tratado(a) A: SíB: No (3)Aun cuando no está haciendo nada, de repente se acelera el latido del corazón (más de 150 veces por minuto) (4)A veces se siente el dolor como si tuviera opresión en el pecho
b ¿Le ha hecho alguna vez un examen de angiografía coronaria (cateterismo cardíaco)? A: Sí B: No5 A: SíB: No A: Sí B: No5 c ¿Atualmente sigue yendo al médico periodicamente? A: SíB: No d Iba al médico periódicamente, pero me dijo el médico que ya no era necesario. ¿Algún miembro de la familia o un pariente se haya diagnosticado con cardiomiopatía (que no sea el infarto de miocardio), o tuvo muerte súbita antes de los 40 años de edad? (salvo accidentes y casos similares) A: SíB: No e Teníamos una cita con el médico, pero al final no fuimos. A: Sí B: No 5 A: SíB: No Para quien haya marcado con círculo "d" y "e", conteste la edad de su hijo en la última visita al médico. (añomes) ervación de médico escolar(Tiene, no tiene) II: Comentarios de la enfermera de la escuela, profesor responsable, etc.(Hay, no hay)10 nosis(Tiene, no tiene) << Sobre el propósito del uso de la información personal >> La información personal de personas que vayan a recibir consulta médica, será utilizada exclusivamente para los siguientes objetivos; pruebas con el propósito de determinar el estado de salud, elaboración de informes del resultado de prueba, control de la precisión de pruebas, monitoreo y seguimiento, etc.
engarrotados(Tiene, no tiene) a (Tiene, no tiene) ormación de tórax (Distensión, plano, pecho foveado, no tiene) dos cardíacos anormales / o cardíaco (Tiene, no tiene)
Espacio para las notas de la escuela : Los padres y tutores no tienen que rellenar el espacio de abajo.
Tenga cuidado al rellenar: Rodee con un Círculo todos los ítems correspondientes, y rellene los espacios vacíos.
En las escuelas, periódicamente se están realizando exámenes de salud, para que los niños tengan una vida escolar amena. Como parte de esta medida, se realiza un examen de enfermedades cardíacas, con el objetivo de una detección temprana y el control de la salud. Este cuestionario es un dato importante para obtener información precisa sobre la condición del corazón de su hijo, por lo que rogamos la cooperación de los padres y tutores para completarlo con todos los datos necesarios. Así mismo, el contenido de la información aportada no será utilizado para otros fines que no fueran el examen del corazón.
P ar a p ad re, m ad re y tu tor (e s)
心臓調査票
平成へいせい
年ねん 月がつ 日にち 保護者ほ ご し ゃのみなさまへ
横浜よこはま
市立し り つ 学がっこうちょう校 長 平成
へいせい
○○年ねん度ど 第だい○次じ児童じ ど う生徒せ い とめがね購 入こうにゅう援助えんじょ希望き ぼ うちょうさ調査について
青葉あ お ばの季節き せ つとなりましたが、いかがお過すごしでしょうか。
過日か じ つ、学校がっこうにおいてお子お こ様さまの視力しりょく検査け ん さを実施じ っ ししましたところ、以下い かのとおりです。
右みぎ
（ ）／ ひだり左 （ ）
横浜市よ こ は ま しきょういく教 育委員会い い ん か いでは独自ど く じにめがねの購 入こうにゅうえんじょ援助事業じぎょうを 行おこなっています。これは、学校がっこう健康けんこうしんだん診断の一環いっかんとして 視力しりょく
370方式ほうしきでＣ以下い か（0.7未満み ま ん）の準 要じゅんよう保護ほ ご児童じ ど う生徒せ い とのうち、指定し て いの医療いりょう機関き か んによる診断しんだんの結果け っ か、めがね（レ ンズの交換こうかん含ふくむ）が必要ひつようと認みとめられた児童じ ど う生徒せ い とを対 象たいしょうに、めがね購 入こうにゅうに要ようする代金だいきんを援助えんじょするものです。
本事業ほんじぎょう
による援助えんじょを希望き ぼ うされる方ほうは、下記か きの用紙よ う しを平成へいせい 年ねん 月がつ 日にちまでに各担任かくたんにんの先生せんせいにご提ていしゅつ出く ださい。
【援助えんじょきんがく金額】
●検 眼 料けんがんりょう ２，７００円えん
●めがね購 入こうにゅう代金だいきん（調 整ちょうせい含ふくむ） ５，０００円えん（一人ひ と り1本ほ んまで）
※ 上記じょうきの金額きんがくはすべて消費税込し ょ う ひ ぜ い こ
みです。
なお、援助えんじょにあたり以下い かの条 件じょうけんがありますので、ご 注ちゅう意いください。
① しゅうがく就 学援助えんじょの認定にんていを受うけていること。就 学しゅうがく援助えんじょの認定後に ん て い ごに、「めがね券けん」を発行はっこうします。
② 学校がっこう健康けんこうしんだん診断での裸眼ら が ん視力しりょく（めがねをすでに持もっている児童じ ど う生徒せ い とは、矯正後きょうせいごの視力しりょく）が片眼かたがん370方式ほうしきで Ｃ以下い か（0.7未満み ま ん）であること。
③ 本事業ほんじぎょうによる援助えんじょかいすう回数（めがね購 入こうにゅう代金だいきん）は一人ひ と りあたり小 学 校しょうがっこう時じ１回かい、中 学 校ちゅうがっこう時じ１回かいとなります。
（義務ぎ むきょういく教 育期間内き か ん な いで必要ひつようとなる眼 鏡がんきょうのうち、代金だいきんの一部い ち ぶを援助えんじょするという位い置ちづけにて実施じ っ ししておりま す。ご理解り か いいただきますようお願ねがいします。
④ この調査ちょうさによる希望き ぼ うをもとに、要件ようけんに該当がいとうする方かたに、後日ご じ つ「めがね券けん」を発行はっこうします。金券きんけんによる援助えんじょ となりますので、「めがね券けん」がない場合ば あ いは援助えんじょが受うけられません。
また、指定し て いの医療いりょう機関き か んで受診じゅしん・検眼けんがんのうえ、指定店し て い て んでの購 入こうにゅうに限かぎります。（医療いりょう機関き か ん・指定店し て い て ん：別紙べ っ しいちらんひょう一 覧 表 参 照
さんしょう
）
なお、医療いりょう機関き か ん受診後じ ゅ し ん ご、めがね購 入こうにゅう不要ふ よ うと診断しんだんされた場合ば あ いは、検 眼 料けんがんりょうのみの援助えんじょとなります。
⑤ めがねを購 入こうにゅうする際さいに、限度げ ん ど額がくを超過ちょうかする場合ば あ いは、その差額さ が くは保護者ほ ご し ゃの負担ふ た んとなります。
⑥６ めがねの破損は そ んによる購 入こうにゅうおよびコンタクトレンズについては、本事業ほんじぎょうによる援助えんじょの対 象たいしょうとなりません。
⑦ 援助えんじょ適用てきよう期間き か んは、平成へいせい 年ねん1月がつ31日にち（ ）までです。
---切---取---線--- 学がく 校こう 長なが
めがね購 入こうにゅう援助えんじょを希望き ぼ うします。
年ねん
組くみ 児 童じ ど う生 徒せ い と氏 名し め い
保 護 者ほ ご し ゃ 氏 名し め い 印いん
めがね購入援助（第１次希望調査様式）
Fecha: año mes día Estimados padres,
El director, Yokohama Shiritsu sho /chuu gakko Encuesta Nro.. para interesados en ayuda para la
compra de lentes del alumno. (año Heisei)
Reciban un cordial saludo al comienzo de esta estación en que las hojas de los árboles comienzan a brotar.
Una vez realizado el chequeo ocular le informamos de la graduación ocular del alumno.
Ojo derecho ( ) / Ojo izquierdo ( ) La Consejo de Educación de la ciudad de Yokohama tiene un propio sistema de ayudas para la compra de lentes. Esta ayuda es parte del sistema de chequeo medico escolar y paga los gastos para la compra de lentes de alumnos bajo protección parcial que se les haya diagnosticado en Centro Médico acreditada un nivel inferior a C en examen ocular tipo 370 (una graduación inferior a 0.7) y se considere necesaria la compra de gafas (incluido el cambio de lentes)
Aquellos que deseen solicitar esta ayuda deberán cumplimentar el cuestionario inferior y entregarlo al profesor a cargo antes de la fecha: año mes día .
[Precio de la ayuda]
Coste chequeo médico 2.700 yen
Coste de compra de lentes 5.000 yen (Importe máximo) (Incluida graduación)
※ Los precios arriba indicados incluyen el IVA.
Rogamos atención a las siguientes condiciones para poder recibir esta ayuda.
[1] Haber sido reconocido como alumno necesitado de beca de estudios. Los “boletos para lentes” se entregarán tras el reconocimiento de la beca.
[2] Que en el chequeo médico escolar se diagnostique un nivel inferior a C del examen ocular tipo 370 (Graduación inferior a 0.7) en uno de los ojos en estado natural (para aquellos estudiantes que ya tienen gafas, resultado con las gafas puestas).
[3] La presente ayuda (para la compra de lentes) solo podrá obtenerse una vez durante el período de escuela primaria y una vez durante el período de escuela secundaria. (Esta ayuda se realiza en concepto para cubrir una parte de los gastos necesarios para la compra de lentes durante la educación obligatoria. Rogamos su comprensión.)
[4] Se entregarán los “boletos de lentes” a aquellos que cumplan los requisitos y en base a la solicitud mediante la presente encuesta. Dado que es una ayuda mediante documento de cambio, no se podrá percibir la ayuda si no se aporta el boleto.
Igualmente, solo podrá utilizarse para consultas y graduación en las entidades médicas acreditadas y para la compra en tiendas designadas. (Consulte el listado de entidades médicas y tiendas acreditadas.)
En el caso de que en la consulta médica se diagnosticase innecesaria la compra de lentes esta ayuda solo cubrirá los gastos de consulta.
[5] Si el precio de los lentes superase el importe máximo de la ayuda, la diferencia correrá a cargo del padre.
[6] La compra de nuevas gafas o lentillas por haber roto las anteriores no se considera objeto de la presente ayuda.
[7] El periodo de la ayuda es hasta el 31 de enero del año Heisei ( )
--- Corte por aquí --- sr. Director
Solicito la ayuda para compra de lentes.
grado clase nombre del alumno nombre del padre
平成
へいせい年
ねん月
がつ日
ひ 保護者ほ ご し ゃさま様横浜
よこはま市立し り つ学校
がっこうこうちょう校 長
学 校 病
がっこうびょう
医療費い り ょ う ひ援助えんじょのお知し らせ
要保護よ う ほ ご児童じ ど う生徒せ い とまたは 準 要じゅんよう保護ほ ご 児童じ ど う生徒せ い とと認定にんていされたお子こさまで、下記か き にあげ る疾病しっぺい（ 学 校 病がっこうびょう）にかかっている場合ば あ い、医療費い り ょ う ひが援助えんじょされます。
医療費い り ょ う ひの援助えんじょを希望き ぼ うされる方かたは、お申し出も う でください。治療券ちりょうけんをお渡わたしします。
学 校 病
がっこうびょう
① トラコーマおよび結膜炎けつまくえん（アレルギー性せい結膜炎けつまくえんを除のぞく）
② 白癬はくせん、疥癬かいせんおよび膿痂疹の う か し ん
③ 中耳炎ちゅうじえん
④ ちくのう 症しょう（慢性まんせい副鼻腔炎ふ く び く う え ん
に限かぎる）およびアデノイド
⑤ う歯し（歯し しゅう周治療ちりょう等とうのう歯し に関係かんけいのない処置し ょ ちは 対 象 外たいしょうがい）
⑥ 寄生き せ いちゅう虫びょう病（ 虫 卵ちゅうらん保有ほ ゆ うを含ふくむ）
※ 必かならず事前じ ぜ んに 病 院びょういん・ 薬 局やっきょくに治療券ちりょうけんが使用し よ うできるか確認かくにんしてください。
学校病治療費援助
Fecha: año mes día Estimados padres,
Yokohama Shiritsu sho / chuu gakko El director
Ayuda para gastos médicos de enfermedades escolares
Les comunicamos que se concederá ayuda para pagar los gastos médicos a aquellos alumnos bajo protección o alumnos bajo protección parcial que contrajesen alguna de las enfermedades (enfermedades escolares) detalladas a continuación.
Aquellos que deseen percibir dicha ayuda rogamos lo soliciten y se les entregará el boleto de tratamiento médico.
Enfermedades escolares
[1] Tracoma y conjuntivitis (se excluyen casos de conjuntivitis alérgica) [2] Dermatofitosis, sarna y enfermedad de Ritter
[3] Otitis
[4] Empiema (solo en casos de sinusitis crónica) e hipertrofia adenoidea
[5] Caries (se excluyen los tratamientos en las encías u otros que no sean estrictamente tratamientos de caries.)
[6] Enfermedad parasitaria (incluidos casos de hospedadores de huevos)
※
Rogamos consulte primero a su medico y a su farmacia si aceptan el pago mediante
boletos de tratamiento medico.
（様式９） 保ほ護ご者しゃあて精密せいみつ検査け ん さ受診じゅしん依頼い ら い（ 小しょう・中なか）
平成へいせい 年ねん 月がつ 日にち 年
ねん
組くみ 様さま 保ほ 護ご 者しゃ 様さま
横浜よこはま市立し り つ 学校がっこう 校 長
こうちょう
結核
けっかく
健
けん
診
しん
精密
せいみつ
検査け ん さじゅしん受診のお知しらせ
既すでにご記きにゅう入いただいた結核けっかく健けん診しん問診もんしん調査ちょうさの 状 況じょうきょうと学がっ校医こ う いの診察しんさつ等などから判断はんだんした結果け っ か、
お子こ様さまには、指定し て い医療いりょう機関き か んでの（胸部きょうぶレントゲン 直 接ちょくせつ撮影さつえい）の受診じゅしんをお願ねがいします。
別紙べ っ しの 一覧表いちらんひょうにある指定し て い医療いりょう機関き か んで 必かならず８月がつ末まつ日じつまでに受診じゅしんをお願ねがいします。
（胸部きょうぶレントゲン 直 接ちょくせつ撮影さつえい等などの費用ひ よ うは、公費こ う ひでの負担ふ た んとなります。）
受診
じゅしん
の際さいには、 必かならず事前じ ぜ んに電話で ん わ予約よ や くの上うえ、忘わすれずに下記か きのものをお持もちください。
１ 健康けんこう保険証ほけんしょう
２ 結核けっかく健けん診しん精密せいみつ検査け ん さ実施じ っ し依頼書い ら い し ょ（４枚まい複写ふくしゃ） ３ 問診もんしんちょうさひょう調査票のコピー
４ この用紙よ う しのきりとり線せん以下い か【指定し て い医療いりょう機関き か んの医師い しの方かたへ】
ご不ふ明めいな点てんは、養護よ う ご教諭きょうゆ（電話で ん わ － ）までご連れん絡らくください。
( き り と り )
【指定し て い医療いりょう機関き か んの医師い し の方ほうへ】
学校がっこう結核けっかく健けん診しんを実施じ っ しした結果け っ か、別紙べ っ しの児童じ ど う・生徒せ い とは、
（学校がっこうは該当がいとう数字す う じに○）
１．２ 週 間しゅうかん以上いじょう続つづくせき等などの自覚じ か くしょうじょう症 状 がある
２．過去か こ３年ねん以内い な いに、通算つうさんして半年はんとし以上いじょう外国がいこくに 居 住きょじゅうしていた
ことから、次つぎの精密せいみつ検査け ん さの実施じ っ しをお願ねがいいたします。
・胸部きょうぶレントゲン 直 接ちょくせつ撮影さつえい（その結果け っ か、さらに検査け ん さが必要ひつような場合ば あ いは、喀痰かくたん検査け ん さ等とうその他た必要ひつような 検査け ん さ）