特に、抗がん剤や血糖降下剤など取り扱いに注意を要する危険な医薬品は、他の薬剤と の取り違えや他の棚への混入等を防ぐため、厳重な保管管理のための設備に加え、使用段 階で他の薬剤と明確に区別できる表示等を行う必要があることが指摘されている。
①ＩＴ（情報技術）の活用
現在、薬局に導入されつつある各種情報システムは、まだ開発途上の感はあるものの、
、 。 、
調剤や薬剤交付など 調剤業務の各段階での誤りを防ぐ機能を持ったものもある 例えば 薬剤の過剰投与や併用禁忌薬の投与を防止するシステムを組み込んだレセプトコンピュー タ等も実用化されており、調剤事故の防止に活用することも有用である。さらに、医薬品 の発注とそれに伴う検品作業や装置瓶への充填作業時においても、コンピュ−タ化により 伝票の誤記、誤読の防止を図ることも期待できる。
さらに、散剤調剤鑑査システムや注射薬調剤時のバーコード薬剤鑑査システム、自動分 包システム等を活用することも、薬局の規模や状況によっては有効である場合が多く、併 せて鑑査を行う上で、薬剤師の業務をサポートする役割も期待できる。
②薬局で採用する機器・物品等に関する安全管理
薬局内で使用する調剤機器・器具について、管理薬剤師は幅広い知識を持ち、採用に当 たっては、既採用品との不具合・不都合が生じないかなど、安全管理の観点からの確認を 行う必要がある。
また、コンピュータや自動分包機など、薬局で採用した機器や器具その他物品に関して は、管理薬剤師が使用方法や保守点検方法等を熟知し、他の職員（特に新任者）に対して 説明するか、適切な担当者を指名してその任務に当たらせることが必要である。
（６）その他薬局における安全確保のための取り組み
①医薬品情報に係る管理
管理薬剤師は、患者及び医療関係者等に対して必要な医薬品情報を提供するため、自ら 管理する薬局の医薬品情報の充実を図ることが重要である。今般の『
PHARM-2E
分析』結 果でも、患者への情報提供が十分になされていれば、事故を回避できた事例は多く、管理 薬剤師は「薬局の全ての薬剤師が患者に対して分かりやすく説明する責務を負っている」ことを認識する必要がある。
その上で、管理薬剤師は 医学・薬学に関する最新情報 を常に管理することが、患者 の安全確保に繋がることを認識し、必要な医薬品情報の内容、情報源及び入手方法を判断 し、例えばインターネットの活用等により、最新情報が常に入手、活用並びに提供できる 体制を整備することが望まれる。
さらに、安全確保に繋がる様々な情報を積極的に収集し、その内容について評価を行っ た上で、調剤や服薬指導に活かすとともに、薬物療法の安全性確保に薬局として協力する べく、医療機関・医師等に対しても必要かつ的確な医薬品情報を提供することも重要であ
②医療機関との機能連携
疑義照会を円滑に行う上では、日ごろから医療機関との連携を図り、信頼関係を築いて おくことが重要である。
そのためにも管理薬剤師は積極的に学会、研修会等に参加し、薬物療法や医療安全対策 等に関する最新の知識を修得するように努め、医療機関との各種情報交換や機能連携を実 施する上で、それらの知識・情報を活用していく必要がある。
③調剤事故防止に向けたインシデント事例等の活用
管理薬剤師が、薬局内で事故に繋がる可能性のある問題点を把握し、効果的な安全対策 を講じていくためには、薬局内で発生した事故事例やインシデント事例（ヒヤリ・ハット 事例）等の報告制度を設けることが有効である。
具体的には、報告制度により得られたインシデント事例や事故事例等を『
PHARM-2E
分 析法』等を活用して分析し、調剤ミスが発生しやすい調剤業務の段階や調剤ミスの原因を 検討する。その上で、管理薬剤師が中心となって各業務段階における対策を立案し、職員 全員で実行する。これに加え、業務改善の評価を加えた一連の 安全サイクル を継続し て実施していくことが、管理薬剤師が事故防止対策を組織全体で実行する上では極めて重 要なことである。ただし、インシデント報告制度については人事考課に使用せず、あくまでも今後の対策 に活かすことが重要であり、その姿勢があってこそインシデント報告の促進に繋がるもの と考えられる。
また、調剤事故発生時の患者や処方行医への連絡等について、対応マニュアル等を作成 し、薬局内で調剤事故発生時の対応をシミュレーションしておくことも有効である。
おわりに
調剤の安全性を確保し、業務の質を高めることは薬局本来の責務であり、薬局・薬剤師 は 組 織 内に 「 安 全 文化 」 を 醸 成し 「調 剤 や 薬 物療法 の安全 性確保 」を薬 局の最 優先課 題、 と考え、薬局全体でその実現を目指さなければならない。
薬局・薬剤師が調剤の安全を確保し、その質を高めていくためには、組織を挙げて取り 組む必要があり、薬局全体が適正に管理、運用され、調剤業務の安全に関する体制が整備 されていく必要がある。さらに、その管理体制のもとで、薬局の全職員が日々の調剤業務 を確実に行っていくとともに、その業務内容を常に改善していくことが必要である。
また、薬局において調剤事故を未然に防ぐためには、調剤業務が適正に行われることが 重要である。各薬局では、管理薬剤師のもと、安全管理の実施、内部評価活動の推進、適 正な調剤業務の遂行、調剤に関連する医薬品情報の管理など、さまざまな方策に積極的に 取り組まなければならない。
今般の分担研究においては、調剤事故の分析手法として、新たに『
PHARM-2E
分析法』を 策 定 した 。 各 薬 局で は 調 剤 事故 や イ ン シ デン ト事例 を収集 し 『、
PHARM-2E
分 析法』 を 用いてその原因等の分析を行い、具体的な対策を講じていただきたい。薬局内で薬剤師を 含むすべての職員が事故事例情報を共有化し、改善策の立案・実施に繋げることは、事故 を未然に防止する上で極めて有効である。さらに、本分担研究では『
PHARM-2E
分析法』を活用し、日本薬剤師会に過去に報告の あった事故事例の分析を行い、その分析結果から、調剤業務の中で管理薬剤師が安全管理 者としての立場から留意すべき点や、果たすべき役割等についても初めてまとめた。全国 の 薬 局 の 管 理 薬 剤 師 が 、 本 研 究 の 結 果 を 踏 ま え 、 従 来 の 「 物」、「 人」、「 施 設 」 及 び 「 医 薬品情報」の管理に加えて安全管理者としての役割を適切に果たし、調剤事故防止対策の 一層の強化・充実を図ることを願いたい。最後に、本分担研究を実施するにあたり多大なご協力とご指導をいただいた、九州大学 大学院薬学部教授・澤田康文氏に深く感謝申し上げるとともに、本分担研究が保険薬局に おける調剤事故防止対策の更なる充実の一助となれば幸いである。
参考文献・資料など
１．組織で取り組む医療事故防止−看護管理者のためのﾘｽｸﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ−
（日本看護協会．1999年９月）
２ 「 当院理 学療法 部門に おける リスクメネジメント(1) （亀田総合病院ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ室，． 」 渡辺京子，ＰＴジャーナル第35巻第10号，706‑710，2001）
３ 「医療におけるリスクメネジメント （東京都老人医療センター免疫輸血科医長，． 」 熊川寿郎，
Geriatric Medicine
，39，1629‑1639，2001）４ 「 医 療 事 故 の 原 因 分 析 と 対 策 （ 日 本 医 療 評 価 機 構 研 究 開 発 担 当 理 事 ． 京 都 大 学 大 学． 」 院医学研究科医療経済学教授，今中雄一，同機構
News Letter
2002.4.No
1 ）．５．看護，
Vol.
51，No
12，1999.10.６．株式会社ダイゴ ヤクゴ薬局医薬事業部 「調剤品質管理規定」等 ７．調剤と情報 2002.10月号別冊
８ 「緊急発言 いのちへⅡ ，柳田邦男著，講談社，2001年． 」
参 考 資 料
資料１−１
日本薬剤師会に報告された調剤事故等報告事例（平成13年度）
患者 事故の原因となった医薬品 事故の内容 患者の被害状況・その後の経過 備 考
７９歳男性 正：ワーファリン５㎎ 0.5Ｔ 誤：ワーファリン１㎎ 0.5Ｔ
ワーファリン５㎎で調剤すべきところを、１㎎で 調剤。
患者は約１カ月分服用。左半身不随の状態 で、脳梗塞。入院・処置が早かったため、左手 はほぼ元の状態に回復。歩行も、リハビリ中だ が経過は良好。２カ月程、入院・リハビリ。
０歳男性 ジゴシン1000倍散 ジゴシン1000倍散(0.1%)0.03㎎ 分２朝・夕食 後 ７ＴＤの処方において、秤量時、「ジゴシン 1000倍散０．２１ｇ＋賦形剤（乳糖）３．９９ｇ」を 秤量すべきところ、誤って「ジゴシン1000倍散 ０．２１ｇ＋ジゴシン1000倍散３．９９ｇ」あるいは
「乳糖０．２１ｇ＋ジゴシン1000倍散３．９９ｇ」を 秤量した模様。
徐脈・嘔吐発現のため血液検査の結果、ジゴ シン中毒と診断。入院・加療。翌日、徐脈・嘔 吐緩解。３日後、ミルク摂取可となる。
６１歳女性 正：シナロング５㎎
誤：セルシン２㎎
「シナロング５㎎ １Ｔ １×朝食後」の処方に 対し、誤ってセルシン２㎎を調剤。本人が持参 し、過誤が判明。
子息が激怒。「母が１２月に入って昼間も夜も よく寝るので疑問に思っていた。最近母が気 分が朦朧となって運転を誤り、車損事故を起こ した」とのこと。
車の修理代（７８万円）と詫び料を要求される。
７０歳女性 アレビアチン細粒９７％
フェノバール
アレビアチン細粒９７％ ０．２４ｇ、フェノバー ル１０倍散１．１ｇの処方に対し、誤ってフェノ バール１０倍散０．２４ｇ、アレビアチン細粒９ ７％ １．１ｇで調剤。
異常が発生し、２日後に緊急入院。２週間入 院後、自宅にて療養。患者宅を訪問し、謝 罪。当初、家族は興奮していたが、誠意をもっ て対応する旨伝え、話し合いを行う。
３歳女性 正：テオドール 誤：セレネース
平成12年12月22日、テオドールを処方された 女児に誤ってセレネースを調剤。
服用後に意識が混沌とし、12月27日に入院。
1月7日には別の病院に転院し、急性脳症と診 断される。1月13日に退院。しかし、家に戻っ て再び誤調剤された薬を服用したため再発、1 月15日に再入院。
当該県薬剤師会で調剤事故対応マニュアル を作成するとともに、調剤過誤・事故防止講習 会を開催し、会員に事故防止の意識徹底を図 る。
６４歳女性 正：アレビアチン錠２５㎎
誤：アレビアチン錠１００㎎
アレビアチン錠２５㎎ ６Ｔ ２×ＭＡの処方 に、アレビアチン錠１００㎎ ６Ｔ ２×ＭＡで投 与。
２日間服用の後、めまい、ふらつき、嘔吐にて 入院。めまい、食欲不振あり。意識レベルは良 好。腎機能・肝機能に基礎疾患があるため、
今後の症状に注意が必要と判断される。
２５歳男性 アレビアチン細粒 テグレトール細粒
「アレビアチン細粒７０㎎、テグレトール細粒４ ５０㎎」を「アレビアチン０．７ｇ、テグレトール０．
９ｇ」で誤って投薬。
患者は１週間程度服用を続け、翌月、体調不 良を訴えて入院。