義 照 会
服薬指導⑫
薬効説明 用法説明副作用説明
薬歴記載
医療機関への
問合せ③
1.ｱﾓﾘﾝ
調剤の流れ 要因
強化・教育 事例・技術
資料５−２ １４事故事例分析結果を「調剤の流れ」に当てはめたもの
対応策
②処方せんが手書きであ り、薬剤名が読み取りにく かった。
⑧「アモリン」と「アモバン」と いう薬剤名の類似。
⑧当該薬局は２人体制で あったが、１人になることも 多く、調剤ミス発生時は管 理薬剤師が不在で、知識・
経験の浅い薬剤師１人と なっていた。
②薬剤師は、手書きの処方 せんを無理に判読した。
④睡眠導入剤であるアモバ ンに対して、危険な薬剤と の認識がなかった。
⑥手書きの処方せんで判 読できない場合は必ず疑 義照会することの教育の徹 底。
③手書きの処方せんで判 読できない場合は、必ず疑 義照会することの教育の徹 底。
⑫患者への説明の基本的 な部分である「薬効」につい ても、説明が十分ではな かった。
⑫服薬指導時患者病態確 認を徹底。
⑫薬歴記載時に新患の薬 歴は管理薬剤師が確認す る。
⑫服薬指導時患者病態確 認を徹底
⑥アモバンと判読したにも かかわらず、用法・用量に ついての疑義照会を行わ なかった。
④一人での調剤時に、疑義 を感じた場合等に速やかに 熟練者に連絡をとり、相談 ができる体制を整備してお く。
④用法・用量がチェックでき る市販の処方チェックシス テムを導入する。
⑱複数薬剤師の勤務体制 をとれる薬剤師数の確保に 努める。
⑱処方内容と患者の病態を 関連付けながら調剤する訓 練。
⑬薬剤情報文書を写真付 きのものにし、「写真と異な る場合は服用せず必ずご 連絡下さい」と注意書きを つける。
⑱複数薬剤師の勤務体制 をとれる薬剤師数の確保に 努める。
⑧ヘリコバクターピロリ菌除 菌のための３剤併用療法の 知識習得。
⑧睡眠導入剤は重大な事 故につながる危険な薬剤と いう教育の徹底。
⑧アモバンの薬品棚に危 険薬であることを促す注意 書きを貼付する。
⑧睡眠導入剤は危険回避 扉をつける。
⑧薬品棚の配置を薬効別 にする。
処方鑑査②
処方内容の確認④ 患者の要望
（一包化・矯味・賦形等）
薬歴・手帳での確認⑤ 受付①
⑦ 薬 袋
・ ラ ベ ル 作 成
⑧ 調 剤
・ 内 用 薬
・ 外 用 剤
・ 注 射 剤
調剤鑑査⑨
薬袋・ラベルの再確認⑩
患者の呼出⑪
薬剤情報提供文書⑬
お薬手帳への記載⑭
薬剤交付⑮
在庫確認⑯
発注・充填⑰
その他⑱
⑥ 疑 義 照 会
服薬指導⑫ 薬効説明 用法説明
副作用説明 薬歴記載
医療機関への 問合せ③
109
2.ｾﾛｸｴﾙ
調剤の流れ 要因
強化・教育 事例・技術
対応策
⑨散薬鑑査手順に問題 があった。
⑧セロクエル２５ｍｇ２錠
（0.5 0 1.5） 28日分のとこ ろ（1 0 3）14日分で調剤し た。
⑧薬剤の錠数（総量）は 正しく取り出したが、分包 数を誤った。
⑧調剤日数が１４日分を２ ８日分と思い込んだ。
⑱セロクエルは抗精神病 薬である。
⑱抗精神病薬は重点薬 剤の教育。
⑫服薬指導時、患者、家 族に分包数を見せながら 確認しなかった。
⑫服薬指導にあたって は、患者の眼前で最終確 認を兼ねて薬剤を薬袋か ら取り出し、薬品名や数量 が間違っていないかを確 認することを徹底する。分 包した薬剤については分 包数の確認を徹底する。
⑨秤取量が確認できる散 剤鑑査システムの導入。
⑧粉砕の場合は、空の PTP包装またはヒートシー ルをとっておき、粉砕した 錠数と分包数を確認する 手順の設定。
⑨処方薬鑑査において も、分包数及び重量の確 認を徹底する。
⑨散剤に関しては、調剤 者がどのように調剤を行っ たかメモを残し、そのメモ も確認しながら鑑査を行 う。
⑨処方記載分包数と実際 の分包数の確認や１回量 の確認を行う鑑査マニュ アルの作成。
⑧セロクエルは抗精神薬 であり、患者が８３歳という 高齢であることを考え合わ せると、注意して調剤すべ き薬剤であるという教育。
⑧抗精神病薬は重点薬 剤の教育。
処方鑑査②
処方内容の確認④
患者の要望（一包化・矯味・賦形等）
薬歴・手帳での確認⑤ 受付①
⑦ 薬 袋
・ ラ ベ ル 作 成
⑧ 調 剤
・ 内 用 薬
・ 外 用 剤
・ 注 射 剤
調剤鑑査⑨
薬袋・ラベルの再確認⑩
患者の呼出⑪
薬剤情報提供文書⑬ お薬手帳への記載⑭
薬剤交付⑮ 在庫確認⑯
発注・充填⑰
その他⑱
⑥ 疑 義 照 会
服薬指導⑫
薬効説明 用法説明副作用説明
薬歴記載
医療機関への
問合せ③
3.ｳﾃﾒﾘﾝ
調剤の流れ 要因
強化・教育 事例・技術
⑧間違いやすい医薬品 名の薬品棚には「類似医 薬品名注意」などと張り紙 をして注意喚起を行う。
⑧ウテメリン、メテナリンの 調剤棚に「薬効確認」の 表示。
⑬薬剤情報提供文書を 写真付きのものにし、「写 真と異なる場合は服用せ ずに必ずご連絡下さい」
旨の注意書きを付ける。
⑧薬剤師は、注意すべき 薬剤と分かっていたが、
間違えまいと意識しすぎ て間違えた。
⑨鑑査者（交付者）の薬 剤師の確認も不十分で、
誤調剤を見逃す。
④「ウテメリン」（子宮運動 抑制薬）、「メテナリン」（子 宮収縮薬）ともに婦人科 領域の薬剤であり、名称 の雰囲気が類似してい る。
⑱新人に対する教育・研 修体制を確立し、運用す る。
⑨鑑査においては必ず薬 歴を参照にするよう徹底 する。
⑨不安時にそのまま調 剤・薬剤を交付せず、必 ず確認を行うことの教育。
⑧ウテメリンの処方に対 し、誤ってメテナリンを調 剤。
対応策
④類似医薬品名に関する 知識のみならず、薬効の 差異や対象病態も併せて 知識を習得。
⑱新しく入社した薬剤師 への教育・研修不足。
⑱薬剤師は、入社２ヶ月 のため経験不足。
⑫服薬指導時の薬歴を活 用し、薬を見せながらの、
薬効の説明を行う患者指 導を徹底する。
⑫服薬指導時の患者病 態確認を手順化する。
⑫患者は、３カ月前にもウ テメリンを処方され、同薬 局で調剤を受けていた。
患者は、お薬手帳と薬剤 情報文書は前回と同じな のに、薬剤が違うことに疑 問を感じながらメテナリン を服用してした。すなわ ち、患者への説明が不十 分であったことが指摘され る。
⑱新人研修の進捗度評 価を行い、その結果に対 応した業務負荷となるよう に業務配分を行う。
⑯危険度の高い薬剤につ いては、在庫管理により 調剤過誤を発見するシス テムを導入する。
⑧薬品棚に薬品名、薬効 を書いたラベル（指導書）
を入れておき、薬袋に添 付する（入れる）。
処方鑑査②
処方内容の確認④
患者の要望（一包化・矯味・賦形等）
薬歴・手帳での確認⑤ 受付①
⑦ 薬 袋
・ ラ ベ ル 作 成
⑧ 調 剤
・ 内 用 薬
・ 外 用 剤
・ 注 射 剤
調剤鑑査⑨
薬袋・ラベルの再確認⑩
患者の呼出⑪
薬剤情報提供文書⑬ お薬手帳への記載⑭
薬剤交付⑮ 在庫確認⑯
発注・充填⑰
その他⑱
⑥ 疑 義 照 会
服薬指導⑫
薬効説明 用法説明副作用説明
薬歴記載
医療機関への 問合せ③
111
4.ｼﾞｺﾞｼﾝ
調剤の流れ 要因
強化・教育 事例・技術
⑱ジゴキシンなど重点薬 剤の危険性に関する知識 の習得。
⑧調剤者は、力価と重量 の換算、賦形剤の重量等 の複雑な計算を終え安心 してしまい、気の緩みか ら、散剤調剤の手順が疎 かになってしまった。
⑨鑑査者は、調剤者に口 頭で秤量内容を確認した が、それ以上の確認がで きなかった。
④ジゴシンは重大事故に 結びつく可能性が高い薬 剤である。
対応策
⑧「ジゴシン1000倍散０．
２１ｇ＋賦形剤（乳糖）３．９ ９ｇ」を秤量すべきところ、
誤って「ジゴシン1000倍散 ０．２１ｇ＋ジゴシン1000倍 散３．９９ｇ」あるいは「乳糖 ０．２１ｇ＋ジゴシン1000倍 散３．９９ｇ」を秤量した。
⑧ジゴシン散等の重点薬 剤を一人で調剤しなくて はならない環境の薬局に おいて、そのための散剤 調剤の手順（計量後、混 合前に再確認）が設けら れていなかったか、または 遵守されていなかった。
⑧ジゴシン散は重点薬剤 であるという教育を行う。
⑧重点薬剤の散剤調剤を 行う場合は、他の薬剤師 が確認した後、調剤を行う ようにする。
⑧薬包紙にジゴキシンと 乳糖の薬品名とグラム数 をそれぞれ記入し、装置 瓶とセットにしてから調剤 を開始する。
⑨調剤メモと調剤薬と一 緒に鑑査に回すよう鑑査 のマニュアルの整備を徹 底する。
⑨鑑査者は、調剤者に口 頭でなくメモで確認を取る 手順を設定し、徹底する。
⑧重点薬剤の装置瓶に 薬品名のスタンプを付け、
秤量時押印する。
⑧賦形薬と重点薬の容器 の外観を異なるものにす る。
⑧ジゴシン散等重点薬剤 の散剤調剤の手順を設 け、遵守する。
⑨秤取量が確認できる散 剤鑑査システムを導入。
秤取量の出力紙を処方せ んに添付して鑑査に回す ようにする。
処方鑑査②
処方内容の確認④
患者の要望（一包化・矯味・賦形等）
薬歴・手帳での確認⑤ 受付①
⑦ 薬 袋
・ ラ ベ ル 作 成
⑧ 調 剤
・ 内 用 薬
・ 外 用 剤
・ 注 射 剤
調剤鑑査⑨
薬袋・ラベルの再確認⑩
患者の呼出⑪
薬剤情報提供文書⑬ お薬手帳への記載⑭
薬剤交付⑮ 在庫確認⑯
発注・充填⑰
その他⑱
⑥ 疑 義 照 会
服薬指導⑫
薬効説明 用法説明副作用説明