＜回答者とお子さんの基本情報＞
1．この調査に回答してくださる方は以下のどなたですか。
当てはまる番号にOをつけてください。
①父親 ②母親 ③祖父 ④祖母 ⑤その他（
2Iお子さんについて、以下の質剛ごこ回答ください。
当てはまる番号にOをつけ、（）内は記述してください。
＜お子さんの神経の過敏さ（例えば、大きな刺激を極端に嫌がる、
他の人は気付きにくい小さな刺激に気付くなど）についての選択回答＞
それぞれの質問について最も当てはまる番号に○を付けてください。
1．音に過敏である。
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど まったく 当てはまらない 当てはまらない
2一光や色彩に過敏である。（例えば、強い光や特定の色を嫌がる1こだわるなど。）
4 3 2 1
とても 当てはまる 3一触られることに過敏である。
4
まあまあ 当てはまる
ほとんど まったく 当てはまらない 当てはまらない
2 1
とても まあまあ 当てはまる 当てはまる 4．単なる好き嫌いではなく、味に過敏である。
（例えば、食べ物の苦味など特定の味を嫌う。）
4 3
ほとんど まったく 当てはまらない 当てはまらない
2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど まったく 当てはまらない 当てはまらない
5一においに過敏である。
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど まったく 当てはまらない 当てはまらない
5．お子さんの睡眠について、十分な睡眠時間がとれ、期すっきりと目覚めていますか。
最も当てはまる番号にOを付けてください。
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど まったく 当てはまらない 当てはまらない
＜お子さんの食生活についての選択回答＞
それぞれの質問について最も当てはまる番号にOを付けてください。
1．どうしても嫌いで食べられないものが多い。
4 3 2 1
とても まあまあ ほとんど 当てはまる 当てはまる 当てはまらない
2．どうしても好きで食べるのをやめられないものが多い。
4 3 2
まったく 当てはまらない
1
とても まあまあ 当てはまる 当てはまる
3．食べたことのないものはいやがる。
4 3
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
1
とても まあまあ ほとんど 当てはまる 当てはまる 当てはまらない
4．液体と固形物など、混ざり合った食べ物は受け付けない。
4 3 2
まったく 当てはまらない
1
とても まあまあ ほとんど 当てはまる 当てはまる 当てはまらない
5．食感が気に入らなくて食べられないものがある。
4 3 2
まったく 当てはまらない
1
とても まあまあ 当てはまる 当てはまる
6．色が気になって食べられないものがある。
4 3
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
1
とても まあまあ 当てはまる 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
7．形が気になって食べられないものがある。
4 3 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
8．食べ物のにおいで食べられないものがある。
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
9．食べ物を噛む回数が少ない。
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
10． 食べ物を飲み込まず、口に含んだままにする。
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
11． 食べる速さが速い。
4 3 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
12． ご飯とおかずをかわるがわる食べることが難しい。
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
13． テレビや人の声などが気になって食べられないことがある。
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
14、 言葉どおりの受け取り方をする。
（例えば、「ご飯を食べなさい」と言えば、おかずは食べず白いご飯 しか食べない。）
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
15． 朝食を食べない。
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
16． お菓子の食べ過ぎやジュースの飲み過ぎが多い。
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
17． 空腹を感じにくい。
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない
18． 食べ物以外のものでも口に入れたがる。
4 3 2 1
とても 当てはまる
まあまあ 当てはまる
ほとんど 当てはまらない
まったく 当てはまらない