医療連携５つのモデル
武 藤 正 樹
医 療 連 携 の 構 造 の 変 化 今 回 は
︑ 医 療 連 携 の ２１
世 紀 モ デ ル を 考 え て み よ う
︒ こ れ ま で 医 療 連 携 と い う と
︑ １ 次 医 療
︑ ２ 次 医 療
︑ ３ 次 医 療 や
︑ 診 療 所
︑ 地 域 基 幹 病 院
︑ 大 学 病 院 と い っ た 階 層 型
︵ ピ ラ ミ ッ ド 型
︶ の 医 療 連 携 モ デ ル が 一 般 的 で あ っ た
︒ つ ま り 軽 症 か ら 重 症 へ
︑ 頻 度 の 多 い 疾 患 か ら 少 な い 疾 患 へ と １ 次 医 療
・ ２ 次 医 療
・ ３ 次 医 療 と い う 階 層 構 造 を 持 つ ビ ラ ミ ッ ド 型 連 携 で あ る
︒ こ の モ デ ル は こ れ ま で
︑ 国 の 施 策 と し て 地 域 医 療 計 画 の 中 で
︑ ま た 一 般 の 医 療 連 携 や 救 急 連 携 の モ デ ル と し て 推 進 さ れ て き た
︒ し か し
︑ 一 次 医 療 で す む 患 者 が ２ 次
︑ ３ 次 医 療 を 行 う 大 病 院 や 大 学 病 院 に 集 中 す る な ど
︑ 必 ず し も 思 惑 ど お り に な っ て い な い の は 周 知 の と お り で あ る
︒ さ て
︑ こ れ か ら の ２１
世 紀 の 連 携 は
︑ 従 来 型 の ヒ エ ラ ル キ ー 連 携 モ デ ル で は 到 底 説 明 し き れ な い 複 雑 な 様 相 を 呈 し て い く だ ろ う
︵ 表!
︶︒ そ の 代 替 モ デ ル と し て
︑ わ れ わ れ は 水 平 型 の ネ ッ ト ワ ー ク 連 携 モ デ ル が ふ さ わ し い と 考 え て い る
︒ つ ま り 階 層 や 施 設 種 別 と は 別 の 疾 患 別
︑ 専 門 職 種 別
︑ 診 療
（６８１）
111 CLINICIAN ’02 NO. 511
機 能 や 保 健 人 材 な ど の 資 源 別
︑ 時 間 帯 別 な ど で ダ イ ナ ミ ッ ク に 連 携 構 造 が 変 化 し
︑ し か も 情 報 テ ク ノ ロ ジ ー
︵ Ｉ Ｔ
︶ に よ り リ ア ル タ イ ム に 情 報 支 援 を 受 け た ネ ッ ト ワ ー ク 連 携 モ デ ル が 主 体 と な る と 考 え ら れ る
︒ 以 下 に あ げ る 連 携 モ デ ル は こ う し た 水 平 型 の ネ ッ ト ワ ー ク 連 携 モ デ ル を 基 本 と し て 考
え て い る
︒
!疾 患 別 医 療 連 携 モ デ ル ２１
世 紀 は 疾 患 別 あ る い は 疾 患 グ ル ー プ 単 位 の ネ ッ ト ワ ー ク 連 携 が 主 流 に な る だ ろ う
︒ 疾 患 別 連 携 は 具 体 的 に い え ば
︑﹁ 糖 尿 病 の 連 携
﹂﹁ ぜ ん そ く の 連 携
﹂﹁ が ん の 連 携
﹂﹁ リ ウ マ チ 疾 患 の 連 携
﹂ と い っ た 連 携 切 り 口 で あ る
︒ 疾 患 別
︑ あ る い は 診 療 科 別 で 関 係 す る 診 療 科 や 関 連 医 療 機 関 な ど の 種 類 も 異 な る し
︑ 連 携 パ タ ー ン も 異 な る
︒ つ ま り 疾 患 別 に ネ ッ ト ワ ー ク を 形 成 す る こ と が こ れ か ら は 増 え て い く
︒ こ の よ う な 疾 患 別 連 携 で は 今
︑ 糖 尿 病 が 注 目 さ れ て い る
︒ そ の 理 由 は ま ず 糖 尿 病 の 患 者 数 が 多 い こ と
︑ そ れ も 病 院 の 外 来 に 糖 尿 病 患 者 が 集 中 し て
︑ 病 院 の 糖 尿 病 外 来 が パ ン ク し そ う で
︑ 開 業 医 へ の 逆 紹 介 が ま さ に 必 要 な 疾 患 で あ る か ら だ
︒ こ う し た 疾 患 別 連 携 は 開 業 医 の 先 生 方 に 病 院 に き て い た だ い て 疾 患 勉 強 会 か ら ス タ ー ト す る こ と が 多 い
︒ こ う し た 疾 患 勉 強 会 で は
︑ 治 療 ガ イ ド ラ イ ン や 糖 尿 病 で あ れ ば 自 己 血 糖 測 定 な ど の 外 来 糖 尿
!２１世紀の医療連携のモデル
!ヒエラルキー連携モデル（２０世紀モデル）
一次、二次、三次医療の連携
"ネットワーク連携モデル（２１世紀モデル）
!疾患別連携モデル
"職種別連携モデル
#教育研修や研究を通じた連携モデル
$IT 連携モデル
%統合モデルとしての疾病管理モデル
CLINICIAN ’02 NO. 511 112
（６８２）
病 管 理 の 具 体 的 方 法 な ど を 一 緒 に 勉 強 す る
︒ こ う し た 疾 患 勉 強 会 が 定 着 し
︑ 診 療 ガ イ ド ラ イ ン や 治 療 プ ロ ト コ ー ル が 地 域 に 行 き 渡 る と
︑ 例 え ば 成 人 喘 息 の 場 合 の よ う に
︑ 喘 息 の 治 療 成 績 が あ が っ て 地 域 に お け る 成 人 喘 息 死 亡 率 が 減 少 す る と ま で い わ れ て い る
︒
!職 種 別 医 療 連 携 モ デ ル 医 療 連 携 と い う と 医 師
・ 医 師 連 携 で 医 者 同 士 が 行 う も の と い う イ メ ー ジ が あ る が
︑ 実 は 連 携 に は さ ま ざ ま な 職 種 が 関 わ っ て い る
︒ 職 種 別 連 携 と し て は 看 護 連 携
︵ 病 院 看 護 部 と 地 域 の 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 連 携
︶ や 病 薬 連 携
︵ 病 院 薬 剤 師 と 開 局 薬 局 の 連 携
︶︑ リ ハ ビ リ 職 種 に よ る 連 携
︵ 病 院 Ｐ Ｔ 間 の 連 携
︶︑ ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー 連 携
︵ 病 院 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー 間 の 連 携
︶ な ど
︑ 職 種 ご と に そ れ ぞ れ の 独 自 の 連 携 ネ ッ ト ワ ー ク が 形 成 さ れ て い る
︒ こ の 中 で も 病 薬 連 携 が 医 薬 分 業 の 進 展 と と も に 今 日
︑ 注 目 さ れ て い る
︵ 表!
︶︒ 病 院 薬 剤 師 と 開
!病薬連携の実際
!疑義紹介の中継
病院薬局における開局薬局から処方医の疑義紹介の中継機能
"服薬指導に関する情報連携
病院より開局薬局へ退院患者の薬歴や服薬指導内容の薬剤退院サマリ ーを送付し連携する
開局薬局より副作用情報などの患者情報を病院へ送付する
#教育研修の連携
開局薬局の薬剤師に対する病院内の臨床薬学研修や 病院外来陪席や回診同行
（６８３）
113 CLINICIAN ’02 NO. 511
局 薬 局 の 薬 剤 師 の 連 携 に は 以 下 の よ う な い く つ か の 連 携 パ タ ー ン が あ る
︒ １ つ 目 は
︑ 病 院 薬 局 に お け る 開 局 薬 局 か ら 処 方 医 の 疑 義 紹 介 の 中 継 機 能 だ
︒ も ち ろ ん
︑ 院 外 処 方 箋 も 院 内 薬 局 で 処 方 監 査 を 受 け て は い る が
︑ そ れ で も 開 局 薬 局 か ら の 疑 義 紹 介 は 多 い
︒ こ う し た 疑 義 紹 介 は 直 接
︑ 開 局 薬 局 か ら 院 内 の 処 方 医 に 届 く が
︑ 実 際 に 疑 義 紹 介 を 処 方 医 に 直 接 行 う の は
︑ 処 方 医 が ま だ 外 来 診 察 中 で あ っ た り
︑ す で に 外 来 終 了 後 で カ ル テ が 手 元 に な い な ど の 事 情 か ら
︑ 開 局 薬 局 か ら の 疑 義 紹 介 に 適 切 な 対 応 が 困 難 な 場 合 が 多 い
︒ こ う し た 場 合
︑ 院 内 薬 局 が そ の 中 継 ぎ の 機 能 を 果 た す こ と が で き る
︒ ２ つ 目 は 服 薬 指 導 に 関 す る 連 携 で あ る
︒ 開 局 薬 局 に お け る 服 薬 指 導 の 問 題 点 と し て は
︑ 開 局 薬 局 の 薬 剤 師 は 処 方 箋 情 報 の み か ら 服 薬 指 導 を 行 わ ざ る を 得 な い と い う 制 約 条 件 の 問 題 で あ る
︒ こ う し た 情 報 ギ ャ ッ プ を 埋 め る に は
︑ た と え ば 入 院 患 者 さ ん が 退 院 す る と き に
︑ 院 内 の 薬 剤 師 が 薬 剤 サ マ リ ー に 薬 歴 や 入 院 中 の 服 薬 指 導 内 容 を 記 入 し て
︑ 開 局 薬 局 へ 連 携 す る と い っ た こ と や
︑ 病 名 を は じ
め と し た 患 者 基 本 情 報 に 関 し て 直 接
︑ 情 報 連 携 を 行 う こ と が こ れ か ら は 必 要 だ
︒ ３ つ 目 は 教 育 研 修 を 通 し た 院 内 薬 局 と 開 局 薬 局 と の 連 携 で あ る
︒ 病 院 薬 剤 部 が 地 元 の 開 局 薬 局 の 薬 剤 師 を 対 象 と し て 行 う
︑ 臨 床 薬 学 研 修 会 や 処 方 医 の 処 方 意 図 を 学 ぶ 症 例 検 討 会 や
︑ 処 方 医
︑ 薬 剤 師
︑ 模 擬 患 者 に よ る 服 薬 指 導 ワ ー ク シ ョ ッ プ な ど が 全 国 各 地 で 行 わ れ る よ う に な っ て き た
︒ こ れ か ら は
︑ さ ら に 踏 み 込 ん で
︑ 開 局 薬 局 の 薬 剤 師 さ ん が 病 棟 の 回 診 に 同 行 す る
︑ 病 院 外 来 に 陪 席 す る な ど し て 病 院 の 薬 剤 師 と 一 体 に な っ た 実 務 研 修 が 組 ま れ る べ き だ ろ う
︒
!連 携 リ ー ダ ー シ ッ プ 別 モ デ ル さ て
︑ 次 に 医 療 連 携 の リ ー ダ ー シ ッ プ を だ れ が と る か に つ い て 考 え て み よ う
︒ 医 療 連 携 を 円 滑 に 構 築 す る に は や は り 連 携 ネ ッ ト ワ ー ク の リ ー ダ ー あ る い は コ ー デ イ ネ ー タ ー が 必 要 で あ る
︒ こ う し た リ ー ダ ー や コ ー デ イ ネ ー タ ー 役 を ど こ が 取 っ て い る の か に よ っ て も 連 携 ス タ イ ル が 分 類 で き る
︒
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（６８４）
現 在 は
︑ 地 域 中 核 病 院 や 大 学 病 院 な ど の 大 規 模 病 院 が 音 頭 を 取 り 中 心 と な っ た も の が 多 い
︒ 一 方 で
︑ 医 師 会 が 事 業 と し て 取 り 組 ん で い る 地 域 も あ る
︒ 補 助 金 事 業 で 行 っ て い る 行 政 中 心 の も の も あ る が
︑ あ ま り う ま く 機 能 し て い な い
︒ ま た
︑ 最 近 の ト レ ン ド と し て は
︑ 民 間 会 社 で 患 者 仲 介 シ ス テ ム 構 築 に 乗 り 出 し た と こ ろ も あ る
︒ ど こ が リ ー ダ ー シ ッ プ を 取 る か で
︑ お の ず か ら 連 携 の 様 相 が 異 な っ て く る だ ろ う
︒ こ う し た い く つ も の 連 携 リ ー ダ ー が 錯 綜 し て
︑ お 互 い に 競 い 合 っ て い く の が こ れ か ら の 連 携 リ ー ダ ー シ ッ プ モ デ ル だ ろ う
︒
!教 育 研 修 や 研 究 を 通 じ た 連 携 モ デ ル 地 域 医 療 従 事 者 の 研 修 で 連 携 を 行 う 場 面 が こ れ か ら は 増 え て く る
︒ 例 え ば 臨 床 研 修 医 の 研 修 義 務 化 に な る と
︑ 研 修 受 け 入 れ 先 施 設 の 確 保 が 問 題 と な る
︒ こ う し た 場 合 に 病 院 が 研 修 指 定 施 設 群 を 形 成 し て 受 け 入 れ を 図 っ た り
︑ 病 院 と 診 療 所 と 研 修 協 定 を 結 ん で 地 域 プ ラ イ マ リ ケ ア 医 療 の 研 修 に 研 修 医 を 送 り 出 し た り す る こ と な ど が 始 ま る
︒ ま た
医 師 ば か り で な く 看 護 婦
︑ 薬 剤 師 の 卒 前
︑ 卒 後
︑ 生 涯 研 修 の ネ ッ ト ワ ー ク は 現 在 も 地 域 の 中 に あ る し
︑ 今 後 も そ の 需 要 は 高 い
︒ ま た
︑ さ ら に 研 究 面 で も 地 域 で 新 薬 の 外 来 治 験 な ど の 臨 床 研 究 を 行 う 時 代 も 来 つ つ あ る
︒ 実 際 に 臨 床 治 験 グ ル ー プ を 病 院 外 来 と 地 域 の 診 療 所 に 設 定 し て 行 う と こ ろ も で て き た
︒ こ う し た 教 育 や 研 究 を 通 じ た 医 療 連 携 が 今 後 の 連 携 ネ ッ ト ワ ー ク で は 大 き な 部 分 を 占 め る と 考 え ら れ る
︒
"
医 療 連 携 の Ｉ Ｔ 化 モ デ ル 医 療 連 携 に も Ｉ Ｔ 化 の 流 れ が 押 し 寄 せ て い る
︒ 先 進 的 な 医 師 会 の 医 療 情 報 ネ ッ ト ワ ー ク で は
︑ 病 院 と 開 業 医 の オ フ ィ ス を ワ イ ド エ リ ア
・ ネ ッ ト ワ ー ク
︵ Ｗ Ａ Ｎ
︶ で 結 ん で
︑ 開 業 医 の 端 末 か ら 紹 介 状 を 病 院 医 師 の 端 末 に 送 る
︑ 病 院 か ら は 画 像 診 断 を 含 む 検 査 結 果 を リ ア ル タ イ ム で 診 療 所 に 送 る な ど の 医 療 連 携 デ ジ タ ル ネ ッ ト ワ ー ク の 構 築 が 始 ま っ て い る
︒ さ ら に
︑ 開 局 薬 局 と 病 院 や 診 療 所 の 処 方 医 を む す ぶ Ｉ Ｔ に よ る 病 薬 連 携 も 一 部 で は 始 ま
（６８５）
115 CLINICIAN ’02 NO. 511
っ て い る
︒ さ ら に 携 帯 端 末 の 発 達 は 在 宅 の 往 診 先 で も 往 診 医 は 病 院 の 中 で 院 内 Ｌ Ａ Ｎ を 操 作 す る の と 同 じ よ う に
︑ 病 院 や 診 療 所 の 検 査 デ ー タ ー に 簡 単 に ア ク セ ス で き る よ う な 時 代 が く る だ ろ う
︒ こ の よ う な シ ス テ ム で は も は や 在 宅 や 診 療 所
︑ 病 院 や 開 局 薬 局 は あ た か も 廊 下 一 本 で つ な が っ た 同 じ 建 物 の 中 に あ る よ う な バ ー チ ャ ル な 環 境 と な る
︒ お わ り に ２１
世 紀 の 医 療 は 患 者 を 中 心 と し て
︑ 地 域 の 保 健 医 療 関 係 者 や 施 設 が
︑ 疾 患 単 位
︑ 専 門 職 種 単 位
︑ 教 育 研 修 や 研 究 プ ロ グ ラ ム 単 位 で 手 を 結 び
︑ 多 重 的
︑ 多 層 的 な ネ ッ ト ワ ー ク を 形 成 す る 時 代 に な る だ ろ う
︒ そ う し た 複 雑 な ネ ッ ト ワ ー ク を 統 合 す る 努 力 が ２１
世 紀 に は 必 要 だ
︒ そ の 統 合 に は Ｉ Ｔ 化 戦 略 が キ ー ワ ー ド で は あ る
︒ し か し Ｉ Ｔ だ け で は 解 決 し な い こ と も 事 実 だ
︒ Ｉ Ｔ ネ ッ ト ワ ー ク に 流 す コ ン テ ン ツ が 問 題 だ
︒ 疾 病 単 位 連 携
︑ 多 職 種 連 携
︑ 教 育 研 修 連 携 を 統 合 す る よ う な プ ロ グ ラ ム ソ フ ト が 必 要 だ
︒ こ う し た モ デ ル の 一 つ と し て 注 目 さ れ
て い る の が
︑ 疾 病 管 理 モ デ ル で あ る
︒ 次 回 は こ の モ デ ル に つ い て み て い く こ と に す る
︒
︵ 国 立 長 野 病 院 副 院 長
︶
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