簡2窺程佳んでいるところはどこさすカ㌔
し ちょうむら （ ）市・町・村
簡3雛笹ている報と鱗こっ峡、あてはまる醐こ6をつけてく惑㌔
がっこう
く学校〉
1）擁報（鰯鷹馨） 2）蟻報（疑騎薩蓉謙箱ゆ宙階）3）講報
がくねん
く学年＞
ねんせい ねんせい ねんせい
1）1年生 2）2年生 3）3年生
簡4享縷について、あてはまるものにOをつけてください。なお、議雪する甚券・報にもOをつ けてください。
1）儲鞭（A、B1、B2）
2）蹄騰群緩（1緩2緩3緩4緩5緩6緩）
3）なし
とい しょうらい こ だれ せいかっ ほ ひと
問5将来、お子さんに誰と生活して欲しいですか。一2にOをつけてください。
、）窺 2）癖購，）鍵 、）籍灘
しせつ ひと た
5）ひとり 6〉施設の人たち 7）その他（ ）
とい しょうらい こ せいかっ ほ ひと
問6将来、お子さんにどこで生活して欲しいですか。あ一2にOをつけてください。
げんざい いえ ちてきしょうがいしゃつうきんりょう
1）現在の家 2）知的障害者通勤寮 3）グループホーム
ぐにゅうしょしせつ た
4）ひとり暮らしできるところ 5）入所施設 6）その他（ ）
とい そうだんごと とき だれ そうだん
問7相談事がある時は誰に相談しますか。あ一〇をつけてください。
かぞく しんせき ともだち
1）家族 2）親戚 3）友達
がっこう せんせい いしゃ ふくし やくしょ やくば ひと
4）学校の先生 5）お医者さん 6）福祉（役所、役場）の人
ほごしゃよう
（保護者用2）
とい そつぎようご しんろなど げんざいきぽう した せんたくし
問8 卒業後の進路等として、．現在希望しているところはどこですか。下の選択肢（1）〜
燃1謝嚢煎襲罎蕪想岬1こ鶴で善いてください．
きぎょう
（1）企業
さぎようしよ
（2）作業所
にゅうしょしせっ
（3）入所施設
しんがく
（4）進学
しょくぎょうくんれんこう
（5）職業訓練校
ざいたく
（6）在宅 た
（7）その他（ ）
第1縫 第2縫 第3縫
（2）（3）（4）（5）（6）（7）
えら ひと とい とい
を選んだ人は問9、問 10に莚んで だ い
えら ひと
（1）を選んだ人は 簡13に蓬んでく
ださレ・
簡9 轄璽している逡蕗発に蓬んだ穫、茎桀への號ラ舅をめざそうと力署えていますか。あて はまるものにOをつけてください。
1） はし・ 2） いいえ 3） わからない
簡10 「茎棄」を幕篁しない痙猫として叢もあてはまるもの巴つに0をつけてください。
1）
2）
3）
4）
呆昊にとってr茎棄」以界の遙蕗が尚いていると力署；えているから。
栄雪は「餐暴」へのし読し職くを霧量したいが、蕪蓮だと憩うのであきらめている。
栄雪は「茎奨』への號職くを籍量したいが、自し倍がないので麩っている。
た りゆう
その他の理由（ ）
えら ひと
1）を選んだ人 えら ひと
2）3）4）を選んだ人
簡11へ遙んでください 簡12へ蓬んでください
ほごしゃよう
（保護者用3）
とい えら ひと とい
問10で1）を選んだ人は問11へ 問10で2） 3） 4）とい
えら ひと とい
を選んだ人は問12へ 簡11 『「釜薬」以界の適蕗がお手さんに尚いている』
蓮笛は荷があげられますか。あてはまるものす
壷にOをつけてください。
︶︶︶︶︶︶︶︶ 12345678 栄又のぺ一スに各っているから 骸をしてくれる突がいると懲うから
琴幕量しておかないと、楚賞がいっぱいになるから 奪箇騎なち劣らを荷けたいから
しせっせつび じゅうじつ
施設設備が充実しているから
笈難が蓼いカ》ら
いえ ちか かよ
家に近いので通いやすいから
たその他（ ）
簡13へ蓬んでください
筒12 rあきらめている」r送っている」rその価」とした理ゆ苗は荷があげられますか。あては まるもの べてゐ審喜にOをつけてください。
︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶ 12345678910U1213
寮気が慧いので藻用してもらえないと憩うから 餐棄には栄昊を叢してくれる矢がいないと慧うから 搾桀が審挙だからひと せっ にがて
人と接することが苦手だから
じぷん かよ むずか
自分で通うことが難しいから
自ぶ券の手どもより競う職できそうな矢が霧磯できていないから 號職に美賊したり、離職したりしたときに特くところがないから 霧職を霧塗したいと憩っているけれども、機套がないから 憲職を籍董したいと後えたが、耀bしいといわれたから
しごと ほんにん あ
どんな仕事が本人に合っているかわからないから
楳護著としてはし窟職して叡しいが、栄災が憲職したくないと昔っているから 餐棄で呆災を理解してもらえるかどうか朱凄だから
たその他（ ）
簡13へ遙んでください
ほごしゃよう
（保護者用4）
とい こ きぼう しん さききぎょう さぎょうしょ う はたらとき つぎ じゆうよう
問13お子さんが してい 企 で 、、（1）次のことはどのくらい重要 だと懲いますか。またそれぞれのことは、（2）「ひとりでできたほうがよい」と慧いますか、それ ともr灘を蔓けてできればよい」と慧います力潮にならってあてはまるところにoをつけて ください。
じゅうようど した えら
（1）の重要度については下の4〜1から選んでください
じゅうよラ じゅラよラ じゆうよう じゆうよう
4：たいへん重要である 3：やや重要である 2：あまり重要でない 1：ほとんど重要でない （2）
えんじょう ひとりで援助を受 じゅうようど できたほ けてでき （1）重要度
うがよい ればよい
衝）薯い目に麟をかぶること…・…………一…・．先◎2一 一塑一㊥
■ ■■願 陶 ■■■曝■闇■ 口国＝■ ■■■，幽 国 一 四 闘 簡 顧 瞳 騙 ■国 繭一 閣 ■■■■ ■■■ 幽 嗣 鱒 一 ■田鴨 ■■■ 髄 隔 一 旧 面 醐 ■一 一 ■■■『■■■ ■闇
︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶︶01234567890
しんべんしょり しょくじ き が など身辺処理（トイレ、食事、着替え等）ができること …・…・
コミュニケーションがとれること ・……・…………・・
籔を籔えたり簡箪な罫賛をしたりすること …・∴……・・
壽喜や支学の論み善きができること ・・……・＿．＿．
ラまたら み あ たしヤリよく
働くことに見合った体力があること ……・…………
けんこうかんり
健康管理ができること ………・………・………
作業ができること ………・…・・…・……一さぎょう はたらいよく たいど み
働く意欲や態度を身にっけていること ・………
よカじ じゆうじっ
P余暇が充実していること ・……・…………・……
あんぜん き
安全に気をつけること ………・・9…・…・
あいさっ へんじ
挨拶や返事ができること …・…・…・・……・・……
じかん ひづけ
時間や目付がわかること ……・・…………・……
きょうちょうせい
協調性があること ・・……… o−o ● ● o●●
まもルールやマナーを守ること ・…・・………・…… …
やナ ちこく
休んだり遅刻したりしないこと ・……・………
きそくただ せいかっ おく
規則正しい生活が送れること …………・……・…
そうじ せいりせいとん
掃除や整理整頓ができること ………・…・………
えレヤせレヤめん ちゆうちヤ
衛生面に注意すること …………・・……・…・…
稼擢儀嘉（パソコンや霧箒竃雛など）で稼鞭をやりとりすること ・
2一2隅2一2冒2−2一2一2一2一2臼2旧2國2一2一2一2−2一2犀2一2帽 一 一 一 国 一 一 隔 一 甲 一 一 一 一 一 一 畠 一 −3庫3嶺3爾3一3麟3騎3駒3閣3簡3q3陶3閣3剛3噛3一3噌3嘲3囎3噛3一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 甲 一 圃 一 卿 剛 帽 一4咽4囎4嘱4順4唱4鳴4囎4唱414一4一4一4囎4一4¶4心4一4僧4一4 えんじょ ひとり 援助 えんじょ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじょ ひとり 援助 えんじょ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじょ ひとり 援助 えんじよ ひとり 援助 えんじょ ひとり 援助
ほごしゃよう
（保護者用5）
とい ほうかご やす ひ こ い ばんごう
問14放課後や休みの日にお子さんが、よく行くところはどこですか。番号に○をつけてください。Oはいく
けっこう こんご い おち か
つっけても結構です。また今後、rこんなところに行けたらいいなあ」と思うところがあればお書きくださ い。
いよく行くところ としょかん
1）図書館
ともだち いえ
3）友達の家
ふ ろ や
5）お風呂屋さん 7）スーパー じよう 9）ボーリング場
いんしょくてん
11）飲食店
うみ やま
13）海や山 た15）その他（
えいがかん
2）映画館 4）プール
6）コンビニ
8）ゲームセンター
がくしゅうじゅく
10）学習塾 12）スポーツ籔塁
こうえん
14）公園
）
い おも
rこんなところに行けたらいいなあ」と思うところ
とい き い ばんごう
問15つぎのようなところを聞いたことがありますか。また行ったことがありますか。それぞれについて、番号に けっこう
Oをつけてください。○は、いくつつけても結構です。
き
聞いたことがある
1）蕎粧彰霧前・信祉諌
︶ ︶ ︶ ︶ ︶
）
ちてきしょラがいしゃこうせいそうだんしょ
知的障害者更生相談所（サポートセンター）
こうきょうしょくぎょうあんていしょ
公共職業安定所（ハローワーク）
しょうがいしゃしょくぎよう
障害者職業センター
こうけんしえん
後見支援センター（あいあいネット）
じぎょうじっししせっ ショートステイ事業実施施設 グループホーム
い
行ったことがある ふくしじむしょ ふくしか
1）福祉事務所・福祉課
ちてきしょうがいしゃこうせいそうだんしょ
2）知的障害者更生相談所（サポートセンター）
こうきょうしょくぎロにうあんていしょ
3）公共職業安定所（ハローワーク）
4）置響箸職簗センター
こうけんしえん
5）後見支援センター（あいあいネット）
じぎょうじっししせつ
6）ショートステイ事業実施施設 7）グループホーム