ＣＡＳＥ：５
X- 1年11月2日、B病院に回復期リハビリテーション目的で転院。
転院当初は、四肢麻痺で全介助の状態であった。リハビリテーションを受けているが、改善認め られていない。 球麻痺もあり、 経鼻胃管を介した経管栄養を行なっている。 重度の構音障害あり。
X年4月18日、在宅復帰困難と判断されている。病院でのリハビリテーションを継続するためにC 病院へ転院。
四肢麻痺は、B病院転院時と著変はなかった。高次機能障害はないが、構音障害のため意思表出 は困難であった。
球麻痺(嚥下障害)は改善し、経管栄養から離脱し、トロミ嚥下食の経口摂食へ切り替えが可能に なっている。
X年6月25日、自宅へ退院している。
【現在の状況】
(身体状況)
退院後は一度もベッドから降りることはなく寝たきり状態で、自力では体位変換は不可能。
食事はトロミ嚥下食を夫の介助で摂っている。
(家族介護、サービス受給状況)
障害者医療（身障1級）、介護保険（要介護5）
主介護者は夫。就労の合間に介護を行っている状況。
夫は深夜から午前中、午後から夕方まで新聞配達の就労あり。休刊日以外は休みがない。
他に介護を手伝ってくれる家族はいない。
退院時は訪問診療、ホームヘルパー、訪問入浴のみであった。
退院後3日間排便なく急遽、訪問看護(医療保険)を導入している。
(経済状況)
夫の月収は約25万円(税引き前か後かは不明)。
生命保険を3つ解約し150万円ほど工面し入院費用を支払っている。それでも10万円程度、入院し ていた病院に借り入れがある。
国保保険料や年金保険料の未納が明らかになり、毎月返済する必要が出てきている。
【現在ある問題点の整理】
・夫より訪問リハビリテーションを受けたいと希望が出てきている。
・夫は介護疲れがあり、できるだけたくさんホームヘルパーを希望している
・ただし、現在のサービスで介護保険枠はすでにオーバーしている。
・金銭管理はできておらず、サービスを入れてもきちんと支払いできるかが不明。
(！！不足していると思われる情報は、自分の想像力で埋めてください！！)
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【設問１】あなたの考える現在の問題点をあげて整理してください。
(医学的、心理的、社会的問題に分けて考えてください。)
【設問 2】問題点に対して取られている対策と、その評価(適当・過剰・不足)を行なってくださ い。
【設問 3】訪問リハビリテーションを導入して欲しいとの希望に、あなたはどう答えますか？
・このケースで期待できるリハビリテーションの効果は？
・訪問リハビリテーションの要・不要を評価してください。
・必要と判断した場合、実際に導入するためにどのような対応を取りますか？
・不要と判断した場合、代替案はありますか？ また夫にどのように説明しますか？
【設問 4】将来的(約半年間)に起こると考えられる問題点は何と考えますか？
また、その問題点を予防するための工夫や起こった際の対策を考えてください。
「医学的問題には疾患や治療内容に関する問題を記載してください。心理的問題には本人の認知
機能や思いなどに関する問題を記載してください。社会的問題には経済的問題を含めた家庭環境
や、家族の思いに関する問題を記載してください。」
事業所名 氏名 担当
設問1 設問2 設問4
医学的 問題
心理的 問題
社会的 問題
【設問3】
・不要と判断した場合、代替案はありますか？ また夫にどのように説明しますか？
第4回症例検討会
・このケースで期待できるリハビリテーションの効果は？
・訪問リハビリテーションの要・不要を評価してください。
・必要と判断した場合、実際に導入するためにどのような対応を取りますか？
14時00分～
挨拶、検討会進行の説明 14時05分～
症例提示
・関連事業所よりの追加情報
・フロアからの質問・応答 14時30分～
グループワーク
・グループワーク進行の説明
・ファシリテータ、書記、発表者 の決定
グループ内での話し合い (30分間)
・各グループからの発表(各3分)
・観察者からの好評(各2分)
・全体での話し合い(15分)
～休憩(15～20分)～
16時10分～
講義
・在宅リハビリテーションについて
・フロアからの質問・応答 16時55分～
閉会の挨拶、次回のお知らせ アンケートの記入 17時00分 閉会
(17時15分までに退出ください) 17時30分 懇親会
八角 千里中央店 グループ内での名刺交換を
お願いします。
グループワークの目的
・本症例の問題点を抽出する。
・リハビリテーションの効果と限界を考える。
グループワークの進め方
・グループ内での自己紹介
ファシリテータ、書記、発表者、観察者の決定 グループ内での話し合い(40分間)
・各グループからの発表(各3分)
・観察者からの好評(各2分)
・全体での話し合い(15分)
第5回北摂在宅医療症例検討会
第5回目以降は、研究会組織へ改変し世話人会を設置。
(世話人を、募集中です。)
(事務局は、(医)拓海会 神経内科クリニック内に設置予定) 現在の運用方法では、1回の開催に約15万円の費用がかかる。
(会場費、講師料、資料作成費などで) 現在、研究費を申請中。
研究費が出れば、参加費無料で継続。
研究費が出なければ、有料参加費(500～1000円)で継続。
懇親会は有料(1000円→3000円程度)。
会場は、変更される可能性大(もう少し安いところへ) 事業所会員に会費を、ご負担していただくことも考慮。
第5回北摂在宅医療症例検討会
症例検討会(オフライン・ミーティング)は年4回の開催を予定。
グループウェア(サイボウズlive)を使用し、メンバーは常時、誰かに相談 できるような取り組みを併設。
(オンライン・ミーティング、オンライン・コンサルティング) 無償で運用するため、それぞれのメンバーが節度を持って利用する。
地域のすべての事業所が参加するような組織は目指さない。
手上げ方式で、参加者を募る。200人まで。
200人を超える場合には、分割し支部構成へ組織改変。
第4回北摂在宅医療症例検討会
症例：50歳代女性、脳幹部出血後遺症
【既往歴】
特記事項なし
【家族背景等】
文化住宅2階に50歳代の夫と2人暮らし。
夫は中華料理の調理師だったが退職。以後現在まで夫婦2 人暮らし。子供はいない。
夫婦ともに新聞配達を行い、生計を立てている。
生命保険には4つ入っているが、貯蓄はない。
【現病歴】
X-1年10月3日、新聞配達中に意識障害を発症。A病院へ救 急搬送され、脳幹・右視床部脳出血と診断され、保存的加 療を受けている。
X-1年11月2日、B病院に回復期リハビリテーション目的で 転院。
転院当初は、四肢麻痺で全介助の状態であった。リハビリ テーションを受けているが、改善認められていない。球麻 痺もあり、経鼻胃管を介した経管栄養を行なっている。重 度の構音障害あり。
X年4月18日、在宅復帰困難と判断されている。病院での リハビリテーションを継続するためにC病院へ転院。
C病院転院後もリハビリテーションを継続したが、四肢麻 痺については、B病院転院時と著変はなかった。高次機能 障害はないが、構音障害のため意思表出は困難であった。
球麻痺(嚥下障害)は改善し、経管栄養から離脱し、トロミ 嚥下食の経口摂食へ切り替えが可能になっている。
退院前にケアマネージャだけ決まり、ケアマネのみ参加で 退院前カンファレンスを実施。在宅医については、退院直 前に打診あり。
X年6月25日、リハビリの継続希望はあったものの、病院 側から促され、自宅へ退院している。
【現在の状況】
(身体状況)
退院後は一度もベッドから降りることはなく寝たきり状態 で、自力では体位変換は不可能。
食事はトロミ嚥下食を夫の介助で摂っている。
入院中は毎食前に吸引を要したが、退院時より中止になっ ている。
(家族介護、サービス受給状況)
障害者医療（身障1級）、介護保険（要介護5）
主介護者は夫。就労の合間に介護を行っている状況。
夫は深夜から午前中、午後から夕方まで新聞配達の就労あ り。休刊日以外は休みがない。
他に介護を手伝ってくれる家族はいない。
退院時に予定していたサービスは、
・訪問診療 （初回往診は未定）
・ホームヘルパー
身体介護（毎日3回1時間ずつ、オムツ交換など）
・訪問入浴 （月2回）
区分支給限度35,830単位に対し、3,000単位ほどオーバー しており、自己負担は65,000円くらいが想定されていた。
退院後3日間排便なく急遽、訪問看護(医療保険)を導入し ている。2週間は特別指示として医療保険で対応し、以降 は介護保険サービスとして実施の予定。
(経済状況)
夫の月収は約25万円(税引き前か後かは不明)。
仕事は、配達以外の事業所内作業もすべておこない、休刊 日以外毎日働いた場合にもらえる最大の収入で、仕事量に よって減らされるおそれがある。
A病院、B病院に入院費用の滞納あり、生命保険を3つ解約 し150万円ほど工面し入院費用を支払った。それでもまだ 10万円程度、入院していた病院に借り入れが残っている。
本人より、毎食前の喀痰吸引の希望があり、喀痰吸引器の 購入補助について市役所に相談に行ったところ、
国保保険料や年金保険料の未納が明らかになり、毎月返済 する必要が出てきた。
【現在ある問題点の整理】
・夫より訪問リハビリテーションを受けたいと希望が出て きている。
・夫は介護疲れがあり、できるだけたくさんホームヘル パーを希望している
・ただし、現在のサービスで介護保険枠はすでにオーバー している。
・金銭管理はできておらず、サービスを入れてもきちんと 支払いできるかが不明。
tea break
居宅でリハビリを受けるには
脳血管障害等によって手足に麻痺があったり不自由になっている方等 に対して、病院、診療所、介護老人保健施設の理学療法士、作業療法 士、言語聴覚士が利用者の自宅を訪問し、心身の機能の維持回復を日 常生活の自立を支援するために、理学療法、作業療法等のリハビリ テーションが行われます。
要介護者を対象に自宅を訪問し理学療法、作業療法等に よる
リハビリテーションを行うサービスです
『訪問リハビリテーション』
訪問リハビリテーション
訪問マッサージ
訪問看護（リハビリテーション）
病院、診療所、介護老人保健施設から理学療法士、作業療法士、
言語聴覚士が実施
主治医に訪問リハビリテーションを利用したい旨伝えて、訪問リ ハビリテーションの指示を３ヵ月に1回をもらいます。
訪問看護ステーションから理学療法士、作業療法士、言語聴覚士 または看護師が実施
主治医に訪問看護指示書を作成してもらいます。
筋麻痺、関節拘縮などで、医療上マッサージを必要とする場合、
あん摩マッサージ指圧師が実施
主治医が同意書を発行すると医療保険が適用されます。
訪問リハビリテーション
訪問マッサージ
訪問看護（リハビリテーション）
在宅主治医からリハ実施医へ定期的に診療情報提供書を書きます。
リハ実施医がPTらにリハビリ指示を出します。
リハ実施医も定期的に診察または往診が必要です。
在宅主治医は訪看ステーションへ訪問看護指示書を書きます。
PTらは各々の訪問看護計画に基づいてリハビリを実施します。
機能訓練が目的ではなく、あくまでもマッサージです。医師の同意 がなくても実施可能で、同意書が作成されると医療保険適用となり ます（介護保険サービスではありません）。