１ 診療報酬明細書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
２ 投薬注射・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
３ 一部負担金等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
４ 保険外負担等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
５ 届出事項等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
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Ⅰ 保険診療等に関する事項 １ 診療録
（１）必要事項の記載が乏しい診療録が認められる。診療録は保険請求の根拠となるものなので、医師は診 療の都度、必要事項の記載を十分に行うこと。
（２）複数の医師が１人の患者の診療に当たっている場合において、署名又は記名押印等が診療の都度ない ため、責任の所在が明確でない診療録が認められるので改めること。
（３）外来患者の診療録について、医師の診察、検査の必要性に関する記載が不十分である例が認められる ので改めること。
（４）入院患者の診療録について、日々の診療内容の記載が不十分である例が認められるので改めること。
（５）医師の診察に関する記載がないか、又は「薬のみ」、「電気のみ」という旨の記載で、投薬、物療が行 われている例が認められるので改めること（医師法で禁止されている無診察診療とも誤解されかねない ので注意すること。）。
（６）修正テープ、塗りつぶしにより訂正しているため、修正前の記載内容が判読できない診療録が認めら れるので改めること。
（７）記載内容が判読困難な診療録が認められるので改めること。
（８）鉛筆による診療録の記載が認められるのでボールペン等により記載するよう改めること。
（９）欄外への記載が認められるので改めること。
（10）診療報酬明細書の内容が、診療録に記載された内容と一致しない例が認められる。保険請求に当た っては、傷病名等を含め診療録と診療報酬明細書の突合を主治医により十分行うこと。
（11）診療録の更新時には、初診時からの経過の要点を記載すること。
（12）被保険者証の写しを診療録に貼付している例が認められるが、個人情報保護の観点から好ましくな いので、必要な患者情報について診療録に転記するよう改めること。
（13）被保険者証の確認を行った年月日が診療録に記載されていない例が認められるので、被保険者証の 確認を行った場合には、診療録に年月日を記載すること。
（14）傷病名の記載は、一行に一傷病名とするように改めること。
（15）保険診療の診療録と保険外診療（自由診療）の診療録とが区別されていない事例が認められるので、
診療録の区分を行うこと。
（16）診療録及び診療報酬明細書に記載している傷病名について、その傷病を診断した経緯又は根拠を診 療録に記載していない例が認められるので改めること。
（17）診療録の様式が定められた様式（第１号（１）の１）に準じていないので改めること。
（18）電子カルテについて、次の事項において不備が認められるので改めること。
① 電子カルテについて、最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第４．２版（平 成２５年１０月）」に準拠すること。
② 真正性の確保
・ パスワードの更新時期を設定していない。
・ 修正履歴が表示されない。
・ 代行操作の承認の仕組みがない（診療録第 2 面への事務職員による主訴の入力）。 ③ 管理体制
・ 運用管理規定が定められていない。
・ 情報の安全に関する職員研修を実施していない。
2 ・ 操作訓練を実施していない。
・ 監査を実施していない。
・ アクセス権限を設定していない。職種ごとにアクセス権限を必要最小限にすること。
・ 職種ごとのアクセス権限等の設定について、不適切な部分がある。適宜、見直しを行い、
付与する権限は必要最小限にすること。
・ 標準時と同期させていない。
・ システム障害時のマニュアルを整備すること。
・ スキャナ等で電子化し、保存又は運用する場合には、読み取りに係る運用管理規程を定め、情報 作成管理者を配置すること。
・ ３０日以内では上書きされ修正履歴が表示されない。
・ 情報機器、媒体のリストがない。定期的に情報の所在確認を行うこと。
２ 傷病名
（１）検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠がない傷病名（レセプト病名）が認め られるので改めること。
（２）長期にわたる疑い病名が認められるので、早めに転帰を取るように改めること。
（３）長期にわたる急性病名が認められるので改めること。
（４）治癒した傷病名を取消線で抹消された例が認められる。転帰欄及び終了年月日欄を活用して傷病名の 整理を行うこと。
（５）非常に多数の傷病名が付けられている例が認められるので改めること。
（６）傷病名を重複して付けている例が認められるので改めること。
（７）疑い病名とするべきところを、確定病名としている例が認められるので改めること。
（８）傷病名の開始日、終了日、転帰の記載がない例が認められるので改めること。
（９）不適切に付けられた傷病名が認められるので改めること。
・ 診療の都度、傷病名を見直し転帰を取り、傷病名を整理すること。
・ 傷病名として相応しくない例が認められる。
・ 傷病名について診察結果に基づいた傷病名となっていない例が認められるので、改めること。
・ レセプトに傷病名の記載漏れが認められる。
・ 急性・慢性、左右の別、部位、何番目の記載のない例が認められる。
３ 基本診療料
（１）初・再診料について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められるので改 めること。
① 初診料
・ 初診料については、前の傷病名が治癒又は中止している場合に算定できるものであり、その旨を 診療録に記載していない。
・ 慢性疾患等明らかに同一の疾病について、初診として算定している。
・ 夜間・早朝等加算について、受付時間を診療録に記載していない。
3 ② 再診料
ア 電話再診
・ 電話等再診料については、患者の病状の変化に応じ療養について医師の指示を受ける必要のあ る場合であって、当該患者又はその看護に当たっている者からの医学的な意見の求めに対し治療 上必要な適切な指示をした場合に限り算定すること。
イ 外来管理加算
・ 患者からの聴取事項について、診療録への記載が不十分である。
ウ 時間外加算
・ 時間外等加算を算定した場合、診療時間を診療録に記載していない。
（２）入院基本料について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められるので改 めること。
① 入院診療計画書の策定
・ 平成２４年診療報酬改定により示された様式に準じたものを使用していない。
・ 参考様式として示された項目について記載漏れがある。
・ 患者に原本を交付していない（写しを交付している）。
② 栄養管理体制
・ 特別な栄養管理の必要性の有無について、入院診療計画書に記載していない例、栄養管理計画書 の写しが診療録に貼付されていない例が認められるので改めること。
４ 医学管理等
（１）医学管理料について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められるので改 めること。
① 特定疾患療養管理料
・ 療養上必要な管理内容の要点を診療録に記載していない。
・ 療養上必要な管理内容の要点が画一的な記載となっているので、主病を中心とした療養の管理内 容を記載すること。
・ 特定疾患療養管理料は、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者に対し て、治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行った場合に算定できるものである が、特定疾患療養管理料の対象とは認められない疾病について算定している。
・ 主病を中心とした療養の管理又は主病に対する治療を自院で行っていないものを算定している。
② 特定薬剤治療管理料
・ 治療計画の要点の診療録への記載が画一的又は不十分である。
・ 薬剤の血中濃度、治療計画の要点を診療録へ記載していない。
③ 悪性腫瘍特異物質治療管理料
・ 原則として、腫瘍マーカー検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行い、腫瘍マーカー検査の 結果及び治療計画の要点を診療録に記載した場合に算定すること。
・ 診療録への治療計画の要点記載が不十分である。
④ てんかん指導料
・ 診療計画及び指導内容の要点の記載が不十分である。
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⑤ 難病外来指導管理料
・ 診療録への診療計画及び診療内容の要点記載が乏しい。
⑥ 外来栄養食事指導料
・ 医師が実施を指示した旨を診療録に記載していない。
⑦ 入院栄養食事指導料
・ 管理栄養士への指示事項の診療録への記載が不十分である。
⑧ ニコチン依存症管理料
・ 治療管理の診療録への要点記載が不十分である。
⑨ 介護支援連携指導料
・ 指導内容を診療録に記載していない。
⑩ 退院時リハビリテーション指導料
・ 指導（又は指示）内容の要点を診療録に記載していない。
⑪ がん性疼痛緩和指導管理料
・ 麻薬の処方前の疼痛の程度、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画及び指導内容の 要点を診療録に記載していない。
⑫ 診療情報提供料（Ⅰ）
・ 交付した文書の写しが診療録に添付されていない。
・ 紹介元医療機関への再受診を伴わない患者紹介の返事について算定している。
⑬ 薬剤情報提供料
・ 薬剤情報を提供した旨の診療録への記載が不十分である。
・ 効能効果、副作用、相互作用に関する主な情報を文書により提供していない。
⑭ 退院時薬剤情報管理指導料
・ 提供した情報及び指導した内容の記載が不十分である。
５ 在宅医療
（１）在宅患者診療・指導料について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認めら れるので改めること。
① 往診料
・ 往診料について、診療録に患家の求めに応じて実施した旨の記載がない。
② 在宅患者訪問診療料
・ 訪問診療の計画及び診療内容の診療録への要点記載が不十分である。
③ 在宅時医学総合管理料
・ 訪問診療の計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない例が認められる。
・ 在宅療養計画及び説明の要点等を記載した文書の写しが診療録に添付されていない。
④ 訪問看護指示料
・ 交付した訪問看護指示書の写しが診療録に添付されていない。
（２）在宅療養指導管理料について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められ るので改めること。
① 在宅自己注射指導管理料
・ 在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、指導内容の要点